Potilas sai kipupumpusta vahingossa 20-kertaisen määrän morfiinia – yksi laitteen säätö meni väärin, mies kuoli alle kahdessa tunnissa

Viestissä 56 on se selitys. Eivät ole huomanneet, että lääke menee milleinä, ei milligrammoina.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Jokainen hoitaa oman tonttinsa ja jos kysyy niin pyöritellään silmiä. Ns. "harjoittelijasta" ei makseta vaan rautaisesta ammattilaisesta.

Noh, kuten ketjussakin on nähty, lääketiede on ihan liian vakava asia jotta sen voisi antaa hoitsujen vastuulle. Muutenkin alalla toimivien kehitysehdotukset on tyyliin samaa kuin ennenkin mutta semmoinen kiva raita piirrettynä tuohon kylkeen ja yläpuolen nurkat pyöristettynä, eli todellisia hyödyllisiä uudistusideoita irtoaa aika harvalta.

Raita ja kulmanpyöristys ovat aika päteviä kehitysehdotuksia verrattuna siihen, miten laitteita ja ohjelmia yleensä kehitetään. Meillekin sairaalaympäristöön juuri tuli käyttöön vaihteeksi uusi ja kehitetty versio aiemmin ihan ok-toimineesta ohjelmasta. Kehitystä oli hieno uusi kokoomanäyttö vasemmassa yläkulmassa, se että itse ohjelman käyttöön menee tuplaten entisen verran aikaa ja siinä, missä ennen mahdollinen virhe tai unohdus aiheutti pienen harmin ja taloudellisesti mitättömän vahingon, sama unohdus tai virhe aiheuttaa nyt suuren harmin ja n. tuhannen euron kertavahingon ja vaarantaa potilasturvallisuuden. Lisäksi virhemahdollisuudet on moninkertaistettu.

Olisivat vain tehneet, kuten hoitsut halusivat ja lisänneet sen raidan...

Puhut ihan eri asiasta. Kyse ei ollut siitä ettäkö nykylaitteet olisi täydellisiä vaan siitä ettei hoitsuille voi antaa monopolia niiden suunnittelussa kun suurimmalla osalla hoitsuista ei ole mitään hajuakaan miten se vekotin pitäisi suunnitella ja mikä on mahdollista ja mikä ei. 

Eivät hoitsut niitä haluakaan suunnitella, mutta joskus olisi kiva, että edes hetki mitetittäisiin sitä loppukäyttäjän kokemustakin. Sairaalalaitteissa ja -ohjelmistoissa näkyy hirveän hyvin se, että suunnittelutiimeissä ei ole hoitotyön osaamista, eikä sairaaloiden rutiineja ja käytänteitä tunneta. Kehitetään ja ostetaan laitteita, jotka muka ratkaisevat jonkun ongelman, mutta ei oteta huomioon, että se ei mahdu tyypillisiin tiloihin, sitä ei sairaalarutiinien puitteissa pysty käyttämään jne.

Hyvä esimerkki näistä, ja kieltämättä idiootista hankintapolitiikasta, on eriteimuri. Iso, kovaa ääntä pitävä laite, jonka tarkoituksena on, että sen avulla tyhjennetään virtsa- ja dreenipussit aseptisesti. Ongelmia laitteessa on muutamia, ensinnäkin se mittaa imemänsä nesteen määrän väärin, joten siihen ei voi luottaa ja virtsa- ja dreenimäärät pitää silti ensin mitata manuaalisesti. Lisäksi se ei mahdu potilashuoneisiin ja se pitää niin kovaa ääntä, että se herättää potilaat, kun pusseja tyhjennetään klo 5 aamulla. Yllättäen laitteita ei käytetä ollenkaan.

Se, että laite mittaa nesteet väärin on toki ihan pelkkä insinöörien peruspätemättömyyden tulos, onhan se nyt ihan sama, vuotiko potilas dreenistä verta 80 ml vai 800 ml, mutta hoitotyön ymmärtämättömyys näkyy myös tämän laitteen suunnittelussa ja hankinnassa hyvin. Se, että laite on niin iso, että se ei mahdu mistään on toki senkin syy, että sairaalan tilat ovat ahtaat, mutta se, että joku kuvittelee, että äänekäs laite olisi käyttökelpoinen tuossa käyttötarkoituksessa kertoo puhtaasta hoitotyön ymmärtämättömyydestä. Ei ymmärretä tai tiedetä esim. nestevuorokaudesta mitään, jos ei älytä, että laitteen pitäisi olla hyvin hiljainen, jotta sitä voitaisiin käyttää.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

Osaako joku selittää että miten laitteen paramerinä milligramma ja millilitra sekaannus voi aiheuttaa 20 kertaisen virheen? Eihän niiden ero voi olla kuin korkeintaan joku 20%, eli lääkettä olisi mennyt 1,2 kertainen määrä tai jotain sinne päin. Kyllä tässä nyt jotain jää kertomatta.

Tyhmä hoitaja kun tunnusti, sanoisi vaan tiukasti että oli niin huolellinen kuin pystyi ja noudatti ohjeita niin hyvin kuin pystyi. Tuottamus ja tahallisuus puuttuisi, eikä olisi rikos.

Okei, nyt tiedän, mutta vikahan ei ole parametroinnissa, vaan ihan puhtaasti annosteltu väärin.

Morfiini on ollut 20mg/ml vahvuista ja jos potilaalle on määrätty esimerkiksi 20mg tunnissa, niin hoitaja oli näpytellyt koneeseen 20ml tunnissa, kun olisi pitänyt laittaa 1ml tunnissa.

Ratkaisuhan on se että koneeseen asetettavan injektion lääkemäärä tulee olla niin pieni että sillä ei voi tappaa potilasta.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

Osaako joku selittää että miten laitteen paramerinä milligramma ja millilitra sekaannus voi aiheuttaa 20 kertaisen virheen? Eihän niiden ero voi olla kuin korkeintaan joku 20%, eli lääkettä olisi mennyt 1,2 kertainen määrä tai jotain sinne päin. Kyllä tässä nyt jotain jää kertomatta.

Tyhmä hoitaja kun tunnusti, sanoisi vaan tiukasti että oli niin huolellinen kuin pystyi ja noudatti ohjeita niin hyvin kuin pystyi. Tuottamus ja tahallisuus puuttuisi, eikä olisi rikos.

Morfiinin vahvuus on 20mg/1ml, niin selventääkö yhtään?

Potilaalle oli määrätty 5 mg/h. Olisi pitänyt milleinä mennä 0,25ml/h, meni 5 ml/tunti.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

Ei tietenkään, mutta laitteessa voi olla sovellus, joka esimerkiksi pyytää täyttämään kohdat oikein. Esim. "olet valinnut yksiköksi g, onko oikein, vahvista". Toki ei auta silloin, jos ihminen ei tiedä, mitä on tekemässä.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

Osaako joku selittää että miten laitteen paramerinä milligramma ja millilitra sekaannus voi aiheuttaa 20 kertaisen virheen? Eihän niiden ero voi olla kuin korkeintaan joku 20%, eli lääkettä olisi mennyt 1,2 kertainen määrä tai jotain sinne päin. Kyllä tässä nyt jotain jää kertomatta.

Tyhmä hoitaja kun tunnusti, sanoisi vaan tiukasti että oli niin huolellinen kuin pystyi ja noudatti ohjeita niin hyvin kuin pystyi. Tuottamus ja tahallisuus puuttuisi, eikä olisi rikos.

Jos aineen vahvuus on esimerkiksi 20 mg/ml (yksi morfiinin myyntivahvuuksista) ja tarkoitus on antaa sitä 5 mg tunnissa, niin jos ohjelmoit pumpun vahingossa antamaan sitä 5 ml/h, niin annat 5 mg sijasta 100 mg morfiinia tunnissa.

Vierailija kirjoitti:

Se liuos on tainnut olla 20mg/ml, josta olisi pitänyt antaa 0,25ml/h, eli aivan mitätön määrä. Nyt annettiin 5 ml/h jolloin potilaalle meni 100mg/h. Toi litku olis pitänyt laimentaa 1 mg/ml tai ottaa sellaista valmiina, jolloin olis saatu järkevä 5 ml/h.

Jos tunnet kipupumppuja, niin kerrotaanko sille myös lääkkeen vahvuus ja annostus ja valitaan että antaako se määrän milllilitroina vai milligrammoina. Vai onko kone vain tyhmä pumppu, joka pumppa mitä käsketään ja hoitajan pitää itse laskea oikea määrä?

Vierailija kirjoitti:

Ratkaisuhan on se että koneeseen asetettavan injektion lääkemäärä tulee olla niin pieni että sillä ei voi tappaa potilasta.

Ei vaan ratkaisu on se, että otetaan kokonaan tämmöiset työtehtävät hoitohenkilökunnalta pois. Lääkiksen pääsykokeissa täytyy laskea muutamassa tunnissa erittäin vaativia kemian ja fysiikan laskuja, siinä tippuu pois auttamatta ne, joilla jo peruasiat mättää. Hoitajaopistossa ei ko. pääsykokeita ole ja koulutus on muutenkin hyvin pinnallista.

Useissa pumpuissa sitä vahvistusta vaaditaankiin. Olisko olleet niin, että nuo tarkastajat eivät katsoneet minkä vahvuinen lääke on menossa?

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

Osaako joku selittää että miten laitteen paramerinä milligramma ja millilitra sekaannus voi aiheuttaa 20 kertaisen virheen? Eihän niiden ero voi olla kuin korkeintaan joku 20%, eli lääkettä olisi mennyt 1,2 kertainen määrä tai jotain sinne päin. Kyllä tässä nyt jotain jää kertomatta.

Tyhmä hoitaja kun tunnusti, sanoisi vaan tiukasti että oli niin huolellinen kuin pystyi ja noudatti ohjeita niin hyvin kuin pystyi. Tuottamus ja tahallisuus puuttuisi, eikä olisi rikos.

Jos aineen vahvuus on esimerkiksi 20 mg/ml (yksi morfiinin myyntivahvuuksista) ja tarkoitus on antaa sitä 5 mg tunnissa, niin jos ohjelmoit pumpun vahingossa antamaan sitä 5 ml/h, niin annat 5 mg sijasta 100 mg morfiinia tunnissa.

Mutta eihän tuo ole silloin mikään parametrointivirhe vaan ihan selvä annosteluvirhe, hoitaja olisi mitä ilmeisemmin tehnyt ihan saman virheen pistämällä lääkettä.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Kun ihmisille määrätään akuuttisairaaloiden ja varsinaisten saattohoitoyksiköiden ulkopuolelle lääkitystä pumpun kautta, pitäisi määräjänkin miettiä, että määräys on mahdollisimman yksiselitteinen, koska osaaminen tällaiseen lääkitykseen ei millään voi pysyä vahvana, jos sitä ei kyseisessä yksikössä jatkuvasti tarvita.

Määräys on saattanut olla mg/h yksikössä, mikä on sotkenut kokematonta pumpun käyttäjää. Mitään laillista vastuutahan tällaisesta ei määrääjällä ole tai voisikaan olla, mutta jos itse olisin sellaisen määräyksen esimerkiksi juuri johonkin hoivakotiin tehnyt, niin huonosti varmasti jonkin aikaa nukkuisin.

Pitäisi aina muistaa, että ei voi olettaa, että toisen yksikön henkilökunnalla olisi sama osaaminen ja rutiini niissä omassa yksikössä tutuissa asioissa ja vaikka oman osastonm hoitajille voikin laittaa määräyksiä hyvin viitteellisesti ja luottaa siihen, että täydentävät ja tekevät oikein, ei sama onnistu, kun toimitaan ulospäin siitä omasta kuplasta.

Ööh.. Ainahan ne määräykset tehdään mg-yksikössä koska lääkkeitä on eri vahvuuksia. Siksi ne hoitajat tekevät lääkelaskutentin koska heidän työnkuvaansa kuuluu olennaisena osana tämän sorttiset laskut. Riskialttiimpaa se olisi jos lääkärit määräisi lääkkeitä ml-muodossa jonkun tietyn lääkevahvuuden vuoksi.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

Tai laitteeseen voi määritellä vaikka raja-arvoja lääkeaineille, jolloin kone kysyy, onko oikein, jos aikoo antaa aivan liikaa.

 Laite siis ei voi koskaan ajatella käyttäjän puolesta, mutta siihen voi saada työkaluja, jotka voivat estää todella suuria virheitä.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Ratkaisuhan on se että koneeseen asetettavan injektion lääkemäärä tulee olla niin pieni että sillä ei voi tappaa potilasta.

Ei vaan ratkaisu on se, että otetaan kokonaan tämmöiset työtehtävät hoitohenkilökunnalta pois. Lääkiksen pääsykokeissa täytyy laskea muutamassa tunnissa erittäin vaativia kemian ja fysiikan laskuja, siinä tippuu pois auttamatta ne, joilla jo peruasiat mättää. Hoitajaopistossa ei ko. pääsykokeita ole ja koulutus on muutenkin hyvin pinnallista.

Ihmiset tekee aina virheitä, siitä ei päästä koskaan eroon.

Vierailija kirjoitti:

Ratkaisuhan on se että koneeseen asetettavan injektion lääkemäärä tulee olla niin pieni että sillä ei voi tappaa potilasta.

Siinä loppuisi aika moni tärkeä lääkitys ja esimerkiksi kipupumput kokonaan. Aika monissa lääkkeissä terapeuttinen leveys on hyvinkin kapea ja jo tupla-annos voi tappaa. Pumppujen idea on tasainen annos, mutta ei niitä voisi käytännössä käyttää, jos niihin voisi asentaa esim. vain puolen tunnin annoksen kerralla.

Eikös sairaaloissa nykyään työskentele farmaseutteja jakamassa lääkkeitä, kun hoitajat eivät sitä osaa? Onhan farmaseutti kuitenkin yliopiston käynyt alan ammattilainen.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

Tai laitteeseen voi määritellä vaikka raja-arvoja lääkeaineille, jolloin kone kysyy, onko oikein, jos aikoo antaa aivan liikaa.

 Laite siis ei voi koskaan ajatella käyttäjän puolesta, mutta siihen voi saada työkaluja, jotka voivat estää todella suuria virheitä.

Tietysti kone voisi tarkastaa vaikka mitä mutta sen tehdäkseen koneelle pitäisi syöttää tosi paljon tietoja, jotta se voisi arvioida annostuksen. Koneella pitäisi olla tiedot eri lääkkeiden vaarallisista annoksista, tämän tarkastaaksen koneeseen pitäisi syöttää vähintäänkin potilaan tiedoista ainakin paino, sen lisäksi pitäisi olla tieto lääkkeestä ja sen vahvuudesta. Yhtenä näkökulmana vielä sekin että lääkäri voi joskus poiketa syystä suosituksista.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Kun ihmisille määrätään akuuttisairaaloiden ja varsinaisten saattohoitoyksiköiden ulkopuolelle lääkitystä pumpun kautta, pitäisi määräjänkin miettiä, että määräys on mahdollisimman yksiselitteinen, koska osaaminen tällaiseen lääkitykseen ei millään voi pysyä vahvana, jos sitä ei kyseisessä yksikössä jatkuvasti tarvita.

Määräys on saattanut olla mg/h yksikössä, mikä on sotkenut kokematonta pumpun käyttäjää. Mitään laillista vastuutahan tällaisesta ei määrääjällä ole tai voisikaan olla, mutta jos itse olisin sellaisen määräyksen esimerkiksi juuri johonkin hoivakotiin tehnyt, niin huonosti varmasti jonkin aikaa nukkuisin.

Pitäisi aina muistaa, että ei voi olettaa, että toisen yksikön henkilökunnalla olisi sama osaaminen ja rutiini niissä omassa yksikössä tutuissa asioissa ja vaikka oman osastonm hoitajille voikin laittaa määräyksiä hyvin viitteellisesti ja luottaa siihen, että täydentävät ja tekevät oikein, ei sama onnistu, kun toimitaan ulospäin siitä omasta kuplasta.

Ööh.. Ainahan ne määräykset tehdään mg-yksikössä koska lääkkeitä on eri vahvuuksia. Siksi ne hoitajat tekevät lääkelaskutentin koska heidän työnkuvaansa kuuluu olennaisena osana tämän sorttiset laskut. Riskialttiimpaa se olisi jos lääkärit määräisi lääkkeitä ml-muodossa jonkun tietyn lääkevahvuuden vuoksi.

Ottaen huomioon, että noihin määräys tehdään yleensä siitä kasetista, josta lääke tulee ja jolle samalla kirjoitetaan resepti, on täysin mahdollista tehdä määräys, jossa kerrotaan sekä haluttu annostusnopeus millilitroina että milligrammoina. Aika usein kipupumppuun nimenomaan määrätään se ruiskutettava aine (esim. fentanyyli ja ropivakaiini-seos ja sen vahvuus) ja lisäksi tiputusnopeus sekä boluksen koko.

Toki hoitajien pitää osata nuo laskeakin, mutta virhemahdollisuuksia voi aina vähentää olemalla mahdollisimman selkeä etenkin, jos määräyksen toteuttajalle näiden käyttö ei oletettavasti ole niin tuttua.

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

I.d.oottivarmoja ei kukaan pysty tekeen.