Potilas sai kipupumpusta vahingossa 20-kertaisen määrän morfiinia – yksi laitteen säätö meni väärin, mies kuoli alle kahdessa tunnissa

Lääkkeen pakkauksen kylkeen viivakoodi ja kone lukee siitä annostuksen. Käyttäjä asettaa säädöt ja jos ne ei ole sallituissa rajoissa hälyyttää laite automaattisessti poliisin paikalle ja antaa sähköiskun käyttäjälle rangaistukseksi.

Ainakin vähentäisi onnettomuuden riskiä merkittävästi.

Paine selviytyä on varmasti sairaanhoitajilla kova.

Tuossahan on monen hengen voimin luettu käyttöohjeita. Mutta sitten yksi olennainen säätö tehty väärin. Kyllä se on niin, että vaikka miten varmistellaan ja ollaan huolellisia, virheitä vaan voi tapahtua. Todella ikävä juttu.

Vierailija kirjoitti:

Onko pakko pistää kaikki kerralla, oli annosteltu mitä tahansa?

Kipupumppu ei annostele lääkettä kerralla vaan tietyn määrän ml tai mg tasaisesti/tunti. Jos kipupumppua ei voida käyttää (sitä ei esim. kukasn osaa käyttää). Pistetään vastaava määrä lääkettä ruiskulla ja neulalla esim. tunnin/puolen tunnin tai esim. korkeintaan neljän tunnin välein, sen mukaan mitä lääkäri ohjeistaa/määrää.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Onko pakko pistää kaikki kerralla, oli annosteltu mitä tahansa?

Kipupumppu ei annostele lääkettä kerralla vaan tietyn määrän ml tai mg tasaisesti/tunti. Jos kipupumppua ei voida käyttää (sitä ei esim. kukasn osaa käyttää). Pistetään vastaava määrä lääkettä ruiskulla ja neulalla esim. tunnin/puolen tunnin tai esim. korkeintaan neljän tunnin välein, sen mukaan mitä lääkäri ohjeistaa/määrää.

Toisaalta annostuksen voi sössiä neulalla ja ruiskulla ihan yhtä helposti. Kipupumppu voi olla jopa varmempi kuin ihminen laskemassa annostusta ja katselemassa kellosta milloin pitää antaa lisää lääkettä.

Aina kun lääkettä annostellaan on olemassa virheen riski.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

Joo toki näin, mutta kyl mä ihan maallikkona mietin että onko jotain syytä miksi ei olisi vain yhtä mitta-asteikkoa, onko joku syy miksei kaikkia annoksia voisi määritellä milligrammoina (tällä laitteella). Luulisi ettei ole maailmanlaajuisesti eka kerta kun tämä virhe sattuu jos on mahis valita useampi mittayksikkö annostukseen.

Mutta kuten sanottu oon maallikko, eli varmasti joku perusteltu syy löytyy.

T: Eri

 

Ihan se perussyy, että eri lääkeaineita tarvitaan tehon saavuttamiseksi eri annos. Toisia muutama milligramma, toisia satoja milligrammoja, osaa vain kymmeniä mikrogrammoja. Sellaista laitetta ei pysty järkevässä ja toimivassa mittakaavassa ja jotakuinkin siedettävään hintaan kehittämään, joka pysytyisi jokaisen yksittäisen lääkeainemolekyylin tunnistamaan ja tietämään, paljonko kyseistä lääkeainetta suunnilleen pitäisi keskimääräisen kokoiselle ihmiselle annostella, jotta tietäisi, onko annos oikeaa suuruusluokkaa. Eikä jokaiselle lääkeaineelle voi olla omaakaan laitettaan, sillä siinä paukkuisivat kustannukset ja varastotilat välittömästi, ja inhimillisen virheen mahdollisuus vain kasvaisi, kun joku ottaisi vahingossa väärän pumpun. Eli tämäkin ketju on, kuten itsekin totesit, malliesmerkki siitä, että maallikot keksivät mielestään niin hienon ratkaisun, eivätkä yhtään tajua, miksei niin voi toimia, koska ongelman monimutkaisuus ei asiaan kouluttautumattomalle vain aukea. Eli jos et tiedä asiasta mitään, älä kuvittele voivasi ratkaista ongelmaa tai edes voivasi tietää, mikä se ongelma itseasiassa edes on ;).

Hoitsulta nyt ei ainakaan ilmeisesti kannata kysyä mikä on mahdollista ja mikä ei.

Morfiiniakin on ihan vakiona tarjolla monen vahvuisena ja pumpuissa usein käytetään valmiina tulevia tai itse tehtäviä seoksia. Käytetty annostelu ilmoitetaan kaikissa tietämissäni pumpuissa ml/h yksikössä, joten lienee selvää, että pumppujen käyttöön ei tuossa yksikössä oltu harjaannuttu, jos tuli edes mieleen, että annostelu olisi mg pohjainen. Toki voi olla pumppuja, joihin syötetään aineen vahvuuskin ja sitten se näyttää nopeuden myös mg:na, mutta vaikuttaa tarpeettomalta.

Kun ihmisille määrätään akuuttisairaaloiden ja varsinaisten saattohoitoyksiköiden ulkopuolelle lääkitystä pumpun kautta, pitäisi määräjänkin miettiä, että määräys on mahdollisimman yksiselitteinen, koska osaaminen tällaiseen lääkitykseen ei millään voi pysyä vahvana, jos sitä ei kyseisessä yksikössä jatkuvasti tarvita.

Ikävä tapaus kaikille osapuolille, mutta hyvä muistutus siitä, että jos ei tiedä, mitä tekee, ei pidä tehdä ja toisaalta siitä, että toimittaessa oman organisaation rajojen yli, pitää kaikkien osapuolien varmistaa, että asiat on ymmärretty samoin.

En tiedä, mitä tässä on tapahtunut, mutta voin hyvin kuvitella, että potilas on kotiutettu sairaalasta hoivayksikköön tai sairaalan lääkäri on antanut hoivayksikön asukkaalle poliklinisesti määräyksen kipupumppuhoidon aloittamisesta ja lääkäri on määräyksensä tehnyt kuten tekisi oman osastonsa hoitajille ja hoivayksikössä koko laite, määräystapa yms. on ollut vieras ja erehdys on tapahtunut.

Hoitaja sai sakot?

Toivottavasti menetti myös lupansa toimia hoitajana.

Vierailija kirjoitti:

Hel**tin kova kiire, väsymys ja lääkärien jatkuvat vaateet. Siinä paletti, joka ei toimi. Ihmettelen miten nätä tällaisia tapauksia ei ole enemmän. Perehdytys, sitä ei ole. Koulutus, ikinä kuullutkaan, niska limassa painetaan menemään, lisäkoulutuksia ei saada, se maksaa.

Nimimerkillä

Alaa vaihtanut sairaanhoitaja.

Miksi ei kysynyt lääkäriltä mikä ero on milligrammalla ja millilitralla? Lapsikin ymmärtää eron. Uskomattoman huonolla tasolla on hoitajien osaaminen ja vielä pitäisi palkkaa lisää maksaa. Nykyisessäkin on jo puolet liikaa. Ei ole toista samanlaista kitisijäammattikuntaa kuin hoitajat.

Vierailija kirjoitti:

Hoitaja sai sakot?

Toivottavasti menetti myös lupansa toimia hoitajana.

Melko reipas rangaistus mahdollisesti pas*asti suunnitellusta laitteesta?

Vierailija kirjoitti:

Lääkkeen pakkauksen kylkeen viivakoodi ja kone lukee siitä annostuksen. Käyttäjä asettaa säädöt ja jos ne ei ole sallituissa rajoissa hälyyttää laite automaattisessti poliisin paikalle ja antaa sähköiskun käyttäjälle rangaistukseksi.

Ainakin vähentäisi onnettomuuden riskiä merkittävästi.

Jälleen esimerkki pakosttavasta tarpeesta päästä besserwisseröimään, vaikkei ymmärrä mitään kipupumpuista, niiden toimintaperiaattesta, niihin käytettävistä lääkeaineliuoksista tai kivun hoidota noin ylipäätään. Mutta satavarmasti toimiva, aino ja oikea patenttiratkaisu on kyllä tarjota. Ne on kato vaan olleet niin ääliöitä ne asioista jotain tietävät, etteivät oo tajunneet....

Vierailija kirjoitti:

Kun ihmisille määrätään akuuttisairaaloiden ja varsinaisten saattohoitoyksiköiden ulkopuolelle lääkitystä pumpun kautta, pitäisi määräjänkin miettiä, että määräys on mahdollisimman yksiselitteinen, koska osaaminen tällaiseen lääkitykseen ei millään voi pysyä vahvana, jos sitä ei kyseisessä yksikössä jatkuvasti tarvita.

Määräys on saattanut olla mg/h yksikössä, mikä on sotkenut kokematonta pumpun käyttäjää. Mitään laillista vastuutahan tällaisesta ei määrääjällä ole tai voisikaan olla, mutta jos itse olisin sellaisen määräyksen esimerkiksi juuri johonkin hoivakotiin tehnyt, niin huonosti varmasti jonkin aikaa nukkuisin.

Pitäisi aina muistaa, että ei voi olettaa, että toisen yksikön henkilökunnalla olisi sama osaaminen ja rutiini niissä omassa yksikössä tutuissa asioissa ja vaikka oman osastonm hoitajille voikin laittaa määräyksiä hyvin viitteellisesti ja luottaa siihen, että täydentävät ja tekevät oikein, ei sama onnistu, kun toimitaan ulospäin siitä omasta kuplasta.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Hel**tin kova kiire, väsymys ja lääkärien jatkuvat vaateet. Siinä paletti, joka ei toimi. Ihmettelen miten nätä tällaisia tapauksia ei ole enemmän. Perehdytys, sitä ei ole. Koulutus, ikinä kuullutkaan, niska limassa painetaan menemään, lisäkoulutuksia ei saada, se maksaa.

Nimimerkillä

Alaa vaihtanut sairaanhoitaja.

Miksi ei kysynyt lääkäriltä mikä ero on milligrammalla ja millilitralla? Lapsikin ymmärtää eron. Uskomattoman huonolla tasolla on hoitajien osaaminen ja vielä pitäisi palkkaa lisää maksaa. Nykyisessäkin on jo puolet liikaa. Ei ole toista samanlaista kitisijäammattikuntaa kuin hoitajat.

On vähän niinku hoitajan ja lääkärin tontti. Kysyessä yleensäkin pyöritellään silmiä tai hyppyytetään kysymään joltain muulta. Ei ns. makseta "harjoittelijasta" vaan rautaisesta ammattilaisesta. 

Vierailija kirjoitti:

Tuossahan on monen hengen voimin luettu käyttöohjeita. Mutta sitten yksi olennainen säätö tehty väärin. Kyllä se on niin, että vaikka miten varmistellaan ja ollaan huolellisia, virheitä vaan voi tapahtua. Todella ikävä juttu.

Ei tuohon olisi tarvittu kuin yksi insinööri tai ihan vaikka lukiolaistyttö/-poika kertomaan miten asia on, niin mitään ei olisi tapahtunut. Järkyttävää toheltamista, ei ole mitenkään turvallinen olo joutua sairaalaan kaikenlaisten hoiturien "hoidettavaksi".

Se liuos on tainnut olla 20mg/ml, josta olisi pitänyt antaa 0,25ml/h, eli aivan mitätön määrä. Nyt annettiin 5 ml/h jolloin potilaalle meni 100mg/h. Toi litku olis pitänyt laimentaa 1 mg/ml tai ottaa sellaista valmiina, jolloin olis saatu järkevä 5 ml/h.

Jokainen hoitaa oman tonttinsa ja jos kysyy niin pyöritellään silmiä. Ns. "harjoittelijasta" ei makseta vaan rautaisesta ammattilaisesta.

Vierailija kirjoitti:

Jokainen hoitaa oman tonttinsa ja jos kysyy niin pyöritellään silmiä. Ns. "harjoittelijasta" ei makseta vaan rautaisesta ammattilaisesta.

kahteen kertaan

jösses

En kehtaisi mennä töihin jos joku kuolisi minun virheen takia.

Vierailija kirjoitti:

Jokainen hoitaa oman tonttinsa ja jos kysyy niin pyöritellään silmiä. Ns. "harjoittelijasta" ei makseta vaan rautaisesta ammattilaisesta.

Noh, kuten ketjussakin on nähty, lääketiede on ihan liian vakava asia jotta sen voisi antaa hoitsujen vastuulle. Muutenkin alalla toimivien kehitysehdotukset on tyyliin samaa kuin ennenkin mutta semmoinen kiva raita piirrettynä tuohon kylkeen ja yläpuolen nurkat pyöristettynä, eli todellisia hyödyllisiä uudistusideoita irtoaa aika harvalta.