Lue keskustelun säännöt.
Potilas sai kipupumpusta vahingossa 20-kertaisen määrän morfiinia – yksi laitteen säätö meni väärin, mies kuoli alle kahdessa tunnissa
09.01.2019 |
Kommentit (404)
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.
Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.
Voidaan ne silti suunnitella niin, ettei tuollaisia pääse tapahtumaan. Keksin äkkiseltään vaikka kuinka monta parannusta tuohon. Mikään ehkä ei ole idiootinvarma, mutta monissa laitteissa on varmistuksia, jotka pienentää riskejä.
Niin on kaikissa kipupumpuissakin jo, vaikka kuinka paljon ja joka kantilta ajteltuja varmistuksia. Mutta kuten mikään muukaan, nekään eivät ole, eivätkä voi koskaan olla, idioottivarmoja. Yrittäkää nyt jo uskoa. Sama pätee hoitokäytäntöihin.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Ei siinä pumpussa mitään vikaa ollut ja oikein oli ladattukin. Virhe oli liian vahvassa morfiinissa, ei mikään kanyyli pysy auki, jos lääkettä menee 0,25ml/h. Morfiini oli liian vahvaa ja tätä nämä tarkastajat eivät huomioineet.
Vierailija kirjoitti:
Pitää kirjoittaa turvallisuuden vuoksi vielä taulukot, joista selviää selkeästi kuinka paljon voi annostella mitäkin ainetta. Ei saa jättää hoitajan kontolle sitä, että laskeeko oikein.
Taulukko, josta tarkistetaan aina paljonko laitetaan!
Ihmetyttää millaisia kehitysmaita terveydenhuollossa on... Ei pelkästään Suomessa, mutta esimerkiksi USA on aivan järkyttävä paikka. Siellä vasta kuoleekin potilaita hoitovirheisiin!!!
Asioita jää ammattitaidon varaan, ei kaikesta voi olla ohjetta ja taulokkoa.
Olen kerran ollut sellaisessa työpaikassa missä työntekijät oli täysin ajattelukyvyttömiä ja jos tuli asia mitä eivät osanneet, niin vinguttiin ohjetta, sellaista vaihtoehtoa ei ollut, että pitäisi itse hankkia tietoa tai luottaa omaan osaamiseen.
Esimerkkinä kerrottakoon että oli sellainen mukaan otettava tarvikevaunu, joka piti aina käytön jälkeen varustaa uudelleen, jos oli jotain käyttnyt, jotta seuraavalla on taas tarvittavat tarvikkeet mukana. No yksi sitten unohti laittaa vaunuun käyttämänsä tarvikkeiden tilalle uudet ja seuraavalle käyttäjälle oli tullut vähän vaikeuksia kun oli ollut vajaan varustuksen kanssa hommissa.
No tätä laatupoikkeamaa sitten ihmeteltiin ja mietittiin oikein suuremmalla porukalla ja joku ehdotti että vaunuun täytyy laittaa kyltti, jossa muistutetaan että vaunu täytyy täyttää käytön jälkeen. Voi hyvää päivää, mitähän seuraavaksi, ulko-oveen toinen kyltti jossa muistutetaan että olethan lukenut kaikki muut kyltit? Toinen ratkaisuehdotus oli että määrätään se jonku tehtäväksi ja se joku käy tarkastamassa ja täyttämässä vaunun joka päivä. No varmaan pitäisi tarkastaa useamman kerran päivässä, vaunuhan voi olla liikkeillä monta kertaa päivässä. Käytännössä sitä vaunua vahtimaan pitäisi palkata yksi ihminen. Kaikista yksinkertaisinta on että jokainen laittaa sinne mitä on käyttänyt ja piste. Tämä asia vaan pitää muistaa ja jos joku sen joskus unohtaa niin maailma ei siihenkään pysähdy.
Kun joka asiasta on ohje, niin ei kukaan enää jaksa etsiä ja lukea niitä kaikkia ohjeita.
En muuten viihtynyt kovin pitkään tuossa työyhteisössä.
Vierailija kirjoitti:
Ei siinä pumpussa mitään vikaa ollut ja oikein oli ladattukin. Virhe oli liian vahvassa morfiinissa, ei mikään kanyyli pysy auki, jos lääkettä menee 0,25ml/h. Morfiini oli liian vahvaa ja tätä nämä tarkastajat eivät huomioineet.
Tuskin tämä hoitaja olisi laittanut annostelua oikein pienemmänkään pitoisuuden lääkettä, mutta potilas ei olisi kuollut, vaan olisi saanut kunnon kivun lievityksen kun lääkettä olisikin mennyt kaksikertainen annos.
Rangaistukset tällaisissa valitettavissa tapauksissa ovat siinä mielessä turhia, että teko ei varmasti ole ollut tahallinen. Yhtään virhettä ei saisi tapahtua kun on kyseessä toisen terveys/ henki, mutta kuitenkin niitä virheitä joskus sattuu. Jokaiselle, ja ammatista riippumatta. Hoito-alalla on kova kiire ja usein yli-pitkiä työvuoroja ja -putkia. Vastuullisia, tarkkuutta vaativia työtehtäviä tulee jatkuvalla syötöllä. Jossain vaiheessa väistämättä se virhe sitten tapahtuu vaikka olisi miten kokenut ja tunnollinen hoitaja. Ihan kamala tilanne paitsi potilaalle ja omaisille myös sille hoitajalle.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Ei vaan tuota olis mennyt just se laitettu 5 ml/h. Kaikki olis ollut hyvin.
Tuollaisten lääkitysten annostelu pitäisi aina myös toisen hoitajan tarkistaa, jos siis inhimillisen erehdyksen tuloksena on varma kuolema. Aikamoinen vastuuhan tuossa sysätään hoitajankin harteille.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Oikea rangaistus tuollaisesta mokasta olisi silmä silmästä. Mikä siinä on niin vaikea käsittää, että yksinkertaisesti on olemassa hommia joissa niihin inhimillisiin virheisiin EI OLE VARAA? Hyi helvetti. Toivottavasti en joudu koskaan sairaalaan makaamaan näiden inhimillisten mokailijoiden armoille.
Normisettiä vanhusten hoitolaitoksissa. Paljon ja usein, että lamaa hengityksen. On muka kovat kivut potilaalla, näin saadaan vanhuksia vähennettyä.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
Oikea rangaistus tuollaisesta mokasta olisi silmä silmästä. Mikä siinä on niin vaikea käsittää, että yksinkertaisesti on olemassa hommia joissa niihin inhimillisiin virheisiin EI OLE VARAA? Hyi helvetti. Toivottavasti en joudu koskaan sairaalaan makaamaan näiden inhimillisten mokailijoiden armoille.
Ja se piti vielä lisätä, että miten on mahdollista, että monta hoituria sählää pumpun kanssa ja SILTI menee hirvittävällä tavalla vituiksi? Tuohan on aivan kammottavaa, että siellä ollaan noin pihalla oikein porukalla.
Vierailija kirjoitti:
Oikea rangaistus tuollaisesta mokasta olisi silmä silmästä. Mikä siinä on niin vaikea käsittää, että yksinkertaisesti on olemassa hommia joissa niihin inhimillisiin virheisiin EI OLE VARAA? Hyi helvetti. Toivottavasti en joudu koskaan sairaalaan makaamaan näiden inhimillisten mokailijoiden armoille.
Inhimillisiä mokailijoita terveydenhuollossa on helppo välttää. Älä mene lääkäriin, terveyskeskukseen tai sairaalaan. Suomessa on jokaisella ihmisellä oikeus kieltäytyä hoidosta lukuunottamatta muutamia poikkeuksellisia sairauksia. Mutta jos et sairastu psykoosiin, keuhkotuberkuloosiin jne. niin sinun ei tarvitse ottaa vastaan mitään hoitoa inhimillisiltä mokailijoilta.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
Tuollaisten lääkitysten annostelu pitäisi aina myös toisen hoitajan tarkistaa, jos siis inhimillisen erehdyksen tuloksena on varma kuolema. Aikamoinen vastuuhan tuossa sysätään hoitajankin harteille.
Tässähän toinenkin tarkasti.
Liekö tuntematon laite sitten vienyt molemmilta niin paljon huomiota että ilmeinen virhe jäi huomaamatta.
Tällä tavoin niitä.lentokoneitakin joskus putoilee. Ei auta vaikka olisi varmistaa.
Vierailija kirjoitti:
Ihminen on erehtyväinen. Hoitsu tunnusti virheensä ja sai rangaistuksen.
Erehtyväinen? Hän tiesi että hän ei osaa käyttää laitteita mutta hän käytti kuitenkin.
Jos sähkömies tekee virheen josta seuraa tulipalo niin hän menettää välittömästi lupansa eikä ikinä tule tekemään yhtäkään laillista sähköasennusta tässä maassa.
Jos rekkakuski ei osaa ajaa ja joku kuolee niin hän menettää ajolupansa ja joutuu vankilaan.
Mutta korkeakoulutettu sairaanhoitaja joka TIESI että hän ei osaa käyttää laitteita, käyttää niitä kuitenkin SAIRAALASSA ja tappaa ihmisen? Mihinkään vastuuseen ei joudu?
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Tuollaisten lääkitysten annostelu pitäisi aina myös toisen hoitajan tarkistaa, jos siis inhimillisen erehdyksen tuloksena on varma kuolema. Aikamoinen vastuuhan tuossa sysätään hoitajankin harteille.
Tässähän toinenkin tarkasti.
Liekö tuntematon laite sitten vienyt molemmilta niin paljon huomiota että ilmeinen virhe jäi huomaamatta.Tällä tavoin niitä.lentokoneitakin joskus putoilee. Ei auta vaikka olisi varmistaa.
Kumpikin hoitaja pitäisi heittää vankilaan.
Vierailija kirjoitti:
Ymmärrän tilanteen ja epävarmuuden mutta silti...läääkkeen annostuksen luulisi olevan aina tärkein asia. Hoitaja on rangaistuksena saanut mutta ei se poista omaisten tuskaa, ei edes lievitä.
Rangaistuksen? Taposta sakkoja.....
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Oikea rangaistus tuollaisesta mokasta olisi silmä silmästä. Mikä siinä on niin vaikea käsittää, että yksinkertaisesti on olemassa hommia joissa niihin inhimillisiin virheisiin EI OLE VARAA? Hyi helvetti. Toivottavasti en joudu koskaan sairaalaan makaamaan näiden inhimillisten mokailijoiden armoille.
Inhimillisiä mokailijoita terveydenhuollossa on helppo välttää. Älä mene lääkäriin, terveyskeskukseen tai sairaalaan. Suomessa on jokaisella ihmisellä oikeus kieltäytyä hoidosta lukuunottamatta muutamia poikkeuksellisia sairauksia. Mutta jos et sairastu psykoosiin, keuhkotuberkuloosiin jne. niin sinun ei tarvitse ottaa vastaan mitään hoitoa inhimillisiltä mokailijoilta.
Kyllä se on niin, että nämä inhimilliset mokailijat on karsittava terveydenhuollosta ja laitettava sen verran yksinkertaisiin ja vastuuttomiin hommiin, ettei heidän hapero päänsä ja huolimattomuutensa aiheuta ruumiita.
Vierailija kirjoitti:
Ikävä homma kaikille osapuolille. Tuossa on kuitenkin toimittu ihan oikein, tuplatarkastuksineen ja silti virhe mennyt monien silmien läpi. Ymmärrän, jos harvoin noita pumppuja käytetään.
Missään muussa työssä tuollainen selitys ei menisi läpi.
Jos sähkömies sanoo että hän tarkasti asian mutta se oli kuitenkin väärin niin hän menettää lupansa. Koska hän on silloin epäpätevä.
Mutta ihmishengellä leikkivä sairaanhoitaja saa jatkaa töissään?
Vierailija kirjoitti:
Rangaistukset tällaisissa valitettavissa tapauksissa ovat siinä mielessä turhia, että teko ei varmasti ole ollut tahallinen. Yhtään virhettä ei saisi tapahtua kun on kyseessä toisen terveys/ henki, mutta kuitenkin niitä virheitä joskus sattuu. Jokaiselle, ja ammatista riippumatta. Hoito-alalla on kova kiire ja usein yli-pitkiä työvuoroja ja -putkia. Vastuullisia, tarkkuutta vaativia työtehtäviä tulee jatkuvalla syötöllä. Jossain vaiheessa väistämättä se virhe sitten tapahtuu vaikka olisi miten kokenut ja tunnollinen hoitaja. Ihan kamala tilanne paitsi potilaalle ja omaisille myös sille hoitajalle.
No ei se nyt ihan noin ole. Jos virhe johtuu huolimattomuudesta, tai vaikkapa siitä kuten tässä tapauksessa että tekee jotain osaamatta sitä kunnolla (ja tietää sen itsekin), jonkinlainen rangaistus on paikallaan. Ei huolimattomuudesta nyt ainakaan päähän pidä taputella.
Vierailija kirjoitti:
Miksi rangaistus tuli hoitajalle eikä työnantajalle? Työnantaja ei ollut huolehtinut koulutuksista eikä laitetta osannut käyttää kukaan muukaan, eli sama virhe olisi voinut käydä muillekin. Lisäksi hoitaja oli pyytänyt apua laitteen käyttöön. Työnantaja ei ole varmistanut työntekijöidensä koulutuksen päivittymistä ja työntekijä tuomitaan.
Koska työntekijän ei pidä tehdä sellaista asiaa mitä hän ei osaa.
Oikeus kyllä totesi että hoitajan OLISI PITÄNYT KOULUTUKSENSA takia osata käyttää laitetta.
Työnantaja ei ole syyllinen siihen että hoitaja unohtaa jo koulutetut asiat.
No on kyllä aikamoista, että ei tuota tajua sairaanhoitajan koulutuksella, johan tuon maallikkokin ymmärtää. Tässä on se suurin syy, miksi ns. terveydenhoidosta kannattaa pysytellä mahdollisimman kaukana, mikäli ei ihan akuutisti ole hengenlähtö lähellä. Lääkärit ovat nimittäin ihan yhtä epäluotettavia, koska ihmiset nyt vaan enimmäkseen ovat typeryksiä. Hoitovirheisiin kuolee jopa lähes parituhatta ihmistä vuodessa ihan täällä Suomen maassa. Ja lisäksi lääkehaittoihin kuolee muutama tuhat lisää, vammautuu ja sairastuu varmaan kymmeniä tuhansia. Kaikkein pahimmassa asemassa ovat vanhukset ja psyykkisesti sairaat, heille syötetään hirveät määrät huumeita ja myrkkyjä.
Virallinen terveydenhoito on lähinnä puhdasta puoskarointia ja laillistettua huumekauppaa, jolla ei ole ihmisen hoitamisen ja parantamisen kanssa yhtään mitään tekemistä. Mutta hyvin on huuhaahuijaus uponnut typeriin ihmisiin.