Lue keskustelun säännöt.
Potilas sai kipupumpusta vahingossa 20-kertaisen määrän morfiinia – yksi laitteen säätö meni väärin, mies kuoli alle kahdessa tunnissa
09.01.2019 |
Kommentit (404)
KäKi kirjoitti:
Murha. Jos potilas saa 20-kertaisen annoksen morfiinia, hän kuolee välittömästi.
Jaana Tommiska (Olga Romanova), Kerava
Ööh.. mitä tekemistä hoitovirheellä on murhan kanssa? Sulla menee puurot ja vellit jälleen sekaisin. Jälleen kerran ylireagoit.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Ratkaisuhan on se että koneeseen asetettavan injektion lääkemäärä tulee olla niin pieni että sillä ei voi tappaa potilasta.
Siinä loppuisi aika moni tärkeä lääkitys ja esimerkiksi kipupumput kokonaan. Aika monissa lääkkeissä terapeuttinen leveys on hyvinkin kapea ja jo tupla-annos voi tappaa. Pumppujen idea on tasainen annos, mutta ei niitä voisi käytännössä käyttää, jos niihin voisi asentaa esim. vain puolen tunnin annoksen kerralla.
Onko oikeasti paljon lääkeitä joissa esim. 12 tunnin maksiannoksen antaminen kuudessa tunnissa tappaa potilaan?
Joka tapauksessa kyse on valinnoista, halutaanko varmistaa että käyttö on turvallista, vai otetaanko riski ja luotetaan osaamiseen.
Nopeasti katsottuna morfiinin suurin suositeltu kerta-annos on 15mg ja 20mg/ml liuosta on saatavissa 1ml, 5ml ja 10ml pakkauksina. Annostus on 0,05–0,2 mg/kg, tarvittaessa enintään 4 tunnin välein, eli tuo 100kg ihmiselle tuo 1ml riittää neljään tuntiin.
Joten miksi edes on 5 ja 10ml ampulleja, kun tuoa 1ml riittää normaaliin maksimiannostukseen neljäksi tunniksi, mutta sillä ei voi tappaa potilasta? Miksi noita suuria annoskokoja on edes olemassa?
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Se liuos on tainnut olla 20mg/ml, josta olisi pitänyt antaa 0,25ml/h, eli aivan mitätön määrä. Nyt annettiin 5 ml/h jolloin potilaalle meni 100mg/h. Toi litku olis pitänyt laimentaa 1 mg/ml tai ottaa sellaista valmiina, jolloin olis saatu järkevä 5 ml/h.
Jos tunnet kipupumppuja, niin kerrotaanko sille myös lääkkeen vahvuus ja annostus ja valitaan että antaako se määrän milllilitroina vai milligrammoina. Vai onko kone vain tyhmä pumppu, joka pumppa mitä käsketään ja hoitajan pitää itse laskea oikea määrä?
Yleensä ovat tyhmiä pumppuja. Haluttuja tiputettavia aineita ja niiden eri vahvuuksia on niin paljon, että ei ole suurtakaan järkeä hankkia mitään juuri tiettyyn erikoistunutta pumppua. Käytetyt seokset myös tehdään yleensä paikallisissa sairaala-apteekeissa, joten ei ole mitään maailmanlaajuista standardointia eism. viivakoodien suhteen.
Sinänsä juuri saattohoitoon hoivayksiköille ja kotihoitoon tarkoitetut ölaitteet voisivat ollakin sellaisia, että ne esimerkiksi viivakoodista tunnistaisivat lääkekasetin sisällön ja sinne olisi ohjelmoitu eri standardeille erilaisia ohjelmia. Toisaaltasiinäkin käytössä annosteltujen pitoisuuksien erot voivat olla niin huimat, että toiselle sopiva annostus tappaa toisen samankokoisenkin ihmisen, joten siinä mielessä kaikki automaattiset rajoitukset olisivat myös haitta.
Sairaaloissa käytetään pelkkiä tyhmiä pumppuja, koska vaihtelua niillä tiputetuissa lääkkeissä ja siinäkin, mihin tiputetaan on niin valtavasti.
Vierailija kirjoitti:
Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.
Tämä. Tuollaiseen tarkoitukseen käytettyjen laitteiden pitäisi pakottaa käymään asetukset huolellisesti läpi tms.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Se liuos on tainnut olla 20mg/ml, josta olisi pitänyt antaa 0,25ml/h, eli aivan mitätön määrä. Nyt annettiin 5 ml/h jolloin potilaalle meni 100mg/h. Toi litku olis pitänyt laimentaa 1 mg/ml tai ottaa sellaista valmiina, jolloin olis saatu järkevä 5 ml/h.
Jos tunnet kipupumppuja, niin kerrotaanko sille myös lääkkeen vahvuus ja annostus ja valitaan että antaako se määrän milllilitroina vai milligrammoina. Vai onko kone vain tyhmä pumppu, joka pumppa mitä käsketään ja hoitajan pitää itse laskea oikea määrä?
Kipupumppuja on varmasti erilaisia, mutta aikin itse olen käyttänyt laitetta jossa valitaan ja vahvistetaan lääkkeen vahvuus esim. 20mg/ml, sen jälkeen valitaan annos joko mg tai ml/h eli esim. 4mg/h (tai jos yksiköksi on valittu ml niin esim. 0,3ml/h) sen lisäksi voi tehdä muita valintoja esim. mahdollisten lisäksi annettavien kerta-annosten määrä ja annos. Lääkäri määrää annokset yleensä mg:na.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.
Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.
Tai laitteeseen voi määritellä vaikka raja-arvoja lääkeaineille, jolloin kone kysyy, onko oikein, jos aikoo antaa aivan liikaa.
Laite siis ei voi koskaan ajatella käyttäjän puolesta, mutta siihen voi saada työkaluja, jotka voivat estää todella suuria virheitä.
Tietysti kone voisi tarkastaa vaikka mitä mutta sen tehdäkseen koneelle pitäisi syöttää tosi paljon tietoja, jotta se voisi arvioida annostuksen. Koneella pitäisi olla tiedot eri lääkkeiden vaarallisista annoksista, tämän tarkastaaksen koneeseen pitäisi syöttää vähintäänkin potilaan tiedoista ainakin paino, sen lisäksi pitäisi olla tieto lääkkeestä ja sen vahvuudesta. Yhtenä näkökulmana vielä sekin että lääkäri voi joskus poiketa syystä suosituksista.
Järjestelmä siis voisi olla kokonaisvaltainen eli luetaan lääkeaine + annostelupakkaus jostain koodista + sitten katsotaan sallitut annostelut (ja annetaan varoituksen jälkeen lupa ylittää ne lääkärin määräyksestä) + tähän vielä potilaan tiedot eli paino, ikä yms. ja muu lääkitys josta voidaan laskea ne sallitut normaalit raja-arvot.
Ei ehkä vielä mutta joskus tuokin toiminee noin.
Täysin toteutettavissa olemassa olevalla teknologialla, mutta lääkejutut ovat erittäin kankeita muutoksiin. Siellä luotetaan enemmän kynään, ruutupaperiin ja ihmiseen, kuin tietokantoihin, tietokoneisiin ja automaatioon. Hieman koomista, koska suurin osa virheistä on inhimillisiä virheitä.
En ihmettele, nykyään hoitohommiin menee tyyppejä, jotka ei esim. tajua lääkelaskuista yhtään mitään, vaan rimaa hipoen monta kertaa yrittämällä pääsevät niistä läpi ja eihän sellainen sitten työssään niitä monesti osaa.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Ratkaisuhan on se että koneeseen asetettavan injektion lääkemäärä tulee olla niin pieni että sillä ei voi tappaa potilasta.
Siinä loppuisi aika moni tärkeä lääkitys ja esimerkiksi kipupumput kokonaan. Aika monissa lääkkeissä terapeuttinen leveys on hyvinkin kapea ja jo tupla-annos voi tappaa. Pumppujen idea on tasainen annos, mutta ei niitä voisi käytännössä käyttää, jos niihin voisi asentaa esim. vain puolen tunnin annoksen kerralla.
Onko oikeasti paljon lääkeitä joissa esim. 12 tunnin maksiannoksen antaminen kuudessa tunnissa tappaa potilaan?
On. Esimerkiksi monet hemodynamiikkaan kunnolla vaikuttavat lääkkeet, monet kipulääkkeet yms. Lisäksi moniin lääkkeisiin, esimerkiksi juuri opiaatteihin, kehittyy toleranssi, jolloin toisen ihmisen normaali hoitoannos voi tappaa toisen samanpainoisen ihmisen.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Se liuos on tainnut olla 20mg/ml, josta olisi pitänyt antaa 0,25ml/h, eli aivan mitätön määrä. Nyt annettiin 5 ml/h jolloin potilaalle meni 100mg/h. Toi litku olis pitänyt laimentaa 1 mg/ml tai ottaa sellaista valmiina, jolloin olis saatu järkevä 5 ml/h.
Jos tunnet kipupumppuja, niin kerrotaanko sille myös lääkkeen vahvuus ja annostus ja valitaan että antaako se määrän milllilitroina vai milligrammoina. Vai onko kone vain tyhmä pumppu, joka pumppa mitä käsketään ja hoitajan pitää itse laskea oikea määrä?
Kipupumppuja on varmasti erilaisia, mutta aikin itse olen käyttänyt laitetta jossa valitaan ja vahvistetaan lääkkeen vahvuus esim. 20mg/ml, sen jälkeen valitaan annos joko mg tai ml/h eli esim. 4mg/h (tai jos yksiköksi on valittu ml niin esim. 0,3ml/h) sen lisäksi voi tehdä muita valintoja esim. mahdollisten lisäksi annettavien kerta-annosten määrä ja annos. Lääkäri määrää annokset yleensä mg:na.
Ok. Jos kone laskee annostelun valinnan mukaan, niin sitten tuo virhe on ollut parametrointivirhe.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.
I.d.oottivarmoja ei kukaan pysty tekeen.
Eräs työstökoneasentaja sanoi, että heidän koneensä on 100% varma, mutta ei idioottivarma. Konetta ei voi käyttämällä särkeä, mutta aina löytyy joku joka keksiin miten sillä voi tehdä jotain siten väärin että se rikkoontuu.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.
Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.
Tai laitteeseen voi määritellä vaikka raja-arvoja lääkeaineille, jolloin kone kysyy, onko oikein, jos aikoo antaa aivan liikaa.
Laite siis ei voi koskaan ajatella käyttäjän puolesta, mutta siihen voi saada työkaluja, jotka voivat estää todella suuria virheitä.
Tietysti kone voisi tarkastaa vaikka mitä mutta sen tehdäkseen koneelle pitäisi syöttää tosi paljon tietoja, jotta se voisi arvioida annostuksen. Koneella pitäisi olla tiedot eri lääkkeiden vaarallisista annoksista, tämän tarkastaaksen koneeseen pitäisi syöttää vähintäänkin potilaan tiedoista ainakin paino, sen lisäksi pitäisi olla tieto lääkkeestä ja sen vahvuudesta. Yhtenä näkökulmana vielä sekin että lääkäri voi joskus poiketa syystä suosituksista.
Järjestelmä siis voisi olla kokonaisvaltainen eli luetaan lääkeaine + annostelupakkaus jostain koodista + sitten katsotaan sallitut annostelut (ja annetaan varoituksen jälkeen lupa ylittää ne lääkärin määräyksestä) + tähän vielä potilaan tiedot eli paino, ikä yms. ja muu lääkitys josta voidaan laskea ne sallitut normaalit raja-arvot.
Ei ehkä vielä mutta joskus tuokin toiminee noin.
Täysin toteutettavissa olemassa olevalla teknologialla, mutta lääkejutut ovat erittäin kankeita muutoksiin. Siellä luotetaan enemmän kynään, ruutupaperiin ja ihmiseen, kuin tietokantoihin, tietokoneisiin ja automaatioon. Hieman koomista, koska suurin osa virheistä on inhimillisiä virheitä.
Täysaumaatti olisi yksi selkeä tavoite jolla karsittaisiin inhimilliset virheet.
.
Toinen tapa voisi olla että asiakas itse säätää annostelun, tarpeen mukaan. Näinhän se monasti on tehtykin.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Mä luulen, että kävi niin, että porukalla säädettiin kone antamaan ihan oikein, mutta tämä lääkkeen lisännyt laittoi liian vahvan lääkkeen, joka olisi pitänyt laimentaa 1mg/ml:ksi. Muuten ei tuota rangaistusta voi ymmärtää.
Tällaiset hoitajat pitäisi laittaa kortistoon ja kaikki vastuuseen kuoleman tuottamuksesta. Jos ei tajuta edes perusvirheitä niin kuinka monen ihmisen henki on vaarassa tulevaisuudessa!
Korkea palkka tuo vastuuta ja asenne on monillakin juuri todella ylimielinen sen takia. Lääkäreillä vielä pahempi. Ja nämä hoitajat pitävät niitä joinakin jumalina. Voi luoja!
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Ei sellaisia taulukkoja voi määrätä. Jokainen saa lääkettä yksilöllisesti. Kipupumppujen oikea paikka ei ole terveyskeskusken vuodeosasto. Lääkitä voi muutenkin.
Vierailija kirjoitti:
Ei sellaisia taulukkoja voi määrätä. Jokainen saa lääkettä yksilöllisesti. Kipupumppujen oikea paikka ei ole terveyskeskusken vuodeosasto. Lääkitä voi muutenkin.
Kipupumppujen oikea paikka juurikin on terveyskeskuksen vuodeosasto, hoivakoti tai koti. Toki sairaalakin, mutta erityisesti kipupumppuja tarvitaan juuri siellä, missä hoitajia ei ole antamassa suonensisäistä kipulääkitystä aina tarvittaessa.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.
Tämä. Tuollaiseen tarkoitukseen käytettyjen laitteiden pitäisi pakottaa käymään asetukset huolellisesti läpi tms.
Mutta eihän se, että käyt jotain huolella läpi takaa sitä, ettei virhettä voi tehdä. Jos esim. lasket väärin pitoisuuden, voit kuvitella kaiken olevan ok, koska et tarkistuksesta huolimatta huomaa laskuvirhettäsi (eli kuvittelet laskeneesi oikein). Eiköhän tässäkin tapauksessa oikeasti tarkistettu moneen kertaan ja monen toimesta, mutta kukaan ei vain tajunnut, että oli tehty virhe ja lopputulso oil tässä tapauksessa sitten se pahin mahdollinen.
Ja eivätkö nyt oikeasti ihmiset, jotka eivät ymmärrä mitään kipupumpuista, eivät ole niitä koskaan nähneet tai käyttäneet, eivät tiedä toimintaperiaatetta, eivät ymmärrä mitään lääkeliuosten valmistuksesta ja kipulääkityksestä tai hoitotilanteista, voisi lopettaa näiden hyvien neuvojensa ja "ratkaisujensa" ehdottelun ja tyytyä vain pahoittelemaan tapahtuman kauheutta. Ihan oikeasti, sekä laitteen että hoitokäytäntöjen osalta on kyllä pyritty 100 % varmuudella kaikkien virhelähteiden minimointiin, mutta sellaista laitetta, jota ihminen käyttää, ei voida rakentaa sellaiseksi, ettei jonkinlaista inhimillisen virheen mahdollisuutta jäisi. Ja virhelähteensä on jokaikisessä laitteessakin, vaikkei siihen ihminen koskisikaan, ihan sama, mitä varmennuksia ja viivakoodeja sinne sisään rakennellaan.
Jokaista mun viestiä, jossa yritän keksiä syytä tähän virheeseen on alapeukutettu urakalla. Tämä besserwisserit vissiin sitten tietävät paremmin.
-kipuhoitaja, joka työkseen näitä pumppuja latailee.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.
Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.
Voidaan ne silti suunnitella niin, ettei tuollaisia pääse tapahtumaan. Keksin äkkiseltään vaikka kuinka monta parannusta tuohon. Mikään ehkä ei ole idiootinvarma, mutta monissa laitteissa on varmistuksia, jotka pienentää riskejä.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.
Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.
Voidaan ne silti suunnitella niin, ettei tuollaisia pääse tapahtumaan. Keksin äkkiseltään vaikka kuinka monta parannusta tuohon. Mikään ehkä ei ole idiootinvarma, mutta monissa laitteissa on varmistuksia, jotka pienentää riskejä.
Aina pitää pyrkiä siihen että koneet ovat selkeitä käyttää ja ohjaavat oikeaan käyttöön ja vielä parempi jos varoittavat, jos joku asia poikkeaa normaalisti jne. Mutta kun ihmiset niitä koneitakin käyttää ja aina voi tulla joku tilanne jossa varmistukset pettää. Pahimmillaan virheiden välttäminen johtaa siihen että työtä ei enää voida tehdä, koska se menee liian hankalaksi.
Järjestelmä siis voisi olla kokonaisvaltainen eli luetaan lääkeaine + annostelupakkaus jostain koodista + sitten katsotaan sallitut annostelut (ja annetaan varoituksen jälkeen lupa ylittää ne lääkärin määräyksestä) + tähän vielä potilaan tiedot eli paino, ikä yms. ja muu lääkitys josta voidaan laskea ne sallitut normaalit raja-arvot.
Ei ehkä vielä mutta joskus tuokin toiminee noin.