Omakanta-kirjaukset, onko sinne ihan pakko kaikki kirjoittaa?

Vierailija kirjoitti:

Meillä ei ole kanta käytössä, asiakaskirjaukset tehdään asiakastietojärjestelmään. Ihan oman oikeusturvani vuoksi kirjaan kaiken, mitä olen asiakkaan kanssa keskustellut. Kun kaikesta puhutusta ja tehdystä on kirjaus, ei asiakas voi tulla syyttelemään jälkikäteen ettei ole esim kuullut jostain asiasta ikinä.

Toki tarpeettomia jutusteluja tiivistän tai jätän pois ja usein kirjaan tyylillä "asiakas kertoo.." tai "asiakkaan mukaan..", eli en kirjaa asiakkaan sanomia asioita faktana vaan asiakkaan kertomana asioina.

Olen myös kirjannut suuttumisia ja puhelimen sulkemisia, koska tällöin hoidettava asia on jäänyt kesken ja kirjaamalla siirrän vastuun hoitamattomasta asiasta asiakkaalle itselleen.

Kirjaamiskoulutuksessa painotettiin, että kirjataan faktoja, ei mutujuttuja. Eli jos sinusta nyt tuntuu, että asiakkaan vaatteet ei ole muodikkaat, et kirjaa sinne, että asiakas huolimattomasti pukeutunut. Varsinkaan jos se ei liity hoidettavaan asiaan. Kirjaamisissa ei kirjata tällaisia asioita, että asiakas lähtenyt niin kiireellä, että pusero väärin päin ja huolimattomasti pukeutunut, koska leikkasi peukalostaan palasen. Keskityt vain siihen hoidettavaan asiaan.

Kummallista jotenkin, että esim. jokaisen ison firman asiakaspalvelussa on tarkat ohjeet siitä, mitä saa kirjata ja miten. Asiakkaat voi pyytää nähdä kirjaukset, joten pitää olla faktapohjaisia ja asiallisia. Ei me voida faktaksi tietää onko linja katkennut tai lyöty luuria, joten sellaista ei voi kirjata. Tunnetila-arviot ja kiroilujen mainitsemiset eivät myöskään edistä mitään, joten korkeintaan järkevää kirjata ettei asiakas ollut samaa mieltä.

Sitten terveydenhuollossa on isoimmat tietokannat, käsitellään arkaluontoisimmat asiat, pääsee henkilöstöä en tiedä millä perustein ja jonne ilmeisesti voi kirjata mitä vaan. Jepjep.

Vierailija kirjoitti:

Minulla on kaavinnan yhteydessä venäläisen lääkärin kirjaus, että ei suostu riisumaan housujaan.

Täyttä roskaa. Totta ihmeessä minä housut riisun, jos keskenmenon kaavintaan olen menossa.

Oot kyseenalaistanut jotain tai et ollut tarpeeksi kunnioittava. Halusi nolata sut, tai vihjasta ettet ole ihan todellisuudessa.

Olin nuori ja tyhmä, enkä ymmärtänyt vaatia korjausta, vaikka tiedoissani luki, että olen polttanut askillisen savukkeita päivässä vuoden ajan. Todellisuudessa olin todennut sivulauseessa, että poltan korkeintaan viisi savuketta päivässä, enkä edes joka päivä, vaan lähinnä viihteellä. Nykyään en enää polta enää ollenkaan.

Vierailija kirjoitti:

Minuakin ahdistaa tuo omakanta. Käytin pari vuotta sitten terveyspalveluita, kun töissä oli ahdistavaa ja tuntui, että pää leviää. Siellä ne kaikki ajatukset nyt lukee ja uusi työterveyslääkäri oli käynyt kaikki lukemassa, kun kuuluu kuulemma hänen toimenkuvaansa:(

Uskaltaako tässä oikeasti kertoa enää mitään, kun vuosien päästä niitä tiirailee ihan vieraat lääkärit:(

Luultavasti asia on kuitenkin niin, että uudessa kontaktissa keskitytään siihen akuuttiin asiaan jonka vuoksi olet kontaktin ottanut. Vanhat asiat ovat vanhoja asioita, perinpohjin normaalitilanteessa niitä tuskin kukaan lähtee setvimään kertomuksia lukien. Ainakaan jos uudella asialla ei ole vanhoihin yhteyttä. Ja juu, luulisi lääkäreiden ainakin olevan siinä mielessä lukutaitoisia, että ymmärtävät että kollegan teksti voi osittain olla kirjoittajan omaa tulkintaa, lääkärikään ei kirjaa kaikkea sinun sanomaasi sanatarkasti, lääkäri ei ole mikään puheentunnistin joka siinä samalla kun puhut kirjoittaa puhumasi tekstiksi. Monesti se sanelu tai teksti tehdään tilanteen eli vastaanoton jälkeen, lääkäri ei kaikkea voi muistaa sanatarkasti, pääkohdat ja hoidettavaan asiaan olennaisesti liittyvät seikat tietty pyrkii muistamaan oikein. No, tekstiinhän voi merkitä vaikka että potilas jaarittelee niitä näitä pitkät tovit ennen kuin pääsee asiaan.... Eli kaikkea ei ainakaan silloin kirjata että anoppi ryyppää ja apella on muistikatkoksia ja vävy on sekasin...

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Minuakin ahdistaa tuo omakanta. Käytin pari vuotta sitten terveyspalveluita, kun töissä oli ahdistavaa ja tuntui, että pää leviää. Siellä ne kaikki ajatukset nyt lukee ja uusi työterveyslääkäri oli käynyt kaikki lukemassa, kun kuuluu kuulemma hänen toimenkuvaansa:(

Uskaltaako tässä oikeasti kertoa enää mitään, kun vuosien päästä niitä tiirailee ihan vieraat lääkärit:(

Luultavasti asia on kuitenkin niin, että uudessa kontaktissa keskitytään siihen akuuttiin asiaan jonka vuoksi olet kontaktin ottanut. Vanhat asiat ovat vanhoja asioita, perinpohjin normaalitilanteessa niitä tuskin kukaan lähtee setvimään kertomuksia lukien. Ainakaan jos uudella asialla ei ole vanhoihin yhteyttä. Ja juu, luulisi lääkäreiden ainakin olevan siinä mielessä lukutaitoisia, että ymmärtävät että kollegan teksti voi osittain olla kirjoittajan omaa tulkintaa, lääkärikään ei kirjaa kaikkea sinun sanomaasi sanatarkasti, lääkäri ei ole mikään puheentunnistin joka siinä samalla kun puhut kirjoittaa puhumasi tekstiksi. Monesti se sanelu tai teksti tehdään tilanteen eli vastaanoton jälkeen, lääkäri ei kaikkea voi muistaa sanatarkasti, pääkohdat ja hoidettavaan asiaan olennaisesti liittyvät seikat tietty pyrkii muistamaan oikein. No, tekstiinhän voi merkitä vaikka että potilas jaarittelee niitä näitä pitkät tovit ennen kuin pääsee asiaan.... Eli kaikkea ei ainakaan silloin kirjata että anoppi ryyppää ja apella on muistikatkoksia ja vävy on sekasin...

Kyllä ne vanhat vaan vaikuttaa, ikävä kyllä. Varsinkin jos on merkintöjä masennuksesta tai vastaavasta.

Omiin tietoihini oli kirjattu kerran toisen henkilön psykistrikäynnin tiedot. Sain ne kyllä muutettua, mutta siellä ne oli luettavissa ja luinkin aika pitkälle, sillä alussa luulin, että kyse on minusta ja lääkäri muistanut vain todella väärin sanomani. Yhtäkkiä tajusin järkyttyneenä, ettei tämä henkilö voi mitenkään olla minä.

Ties kenen tietoihin oman käyntini kirjaukset sitten menivät.

Vierailija kirjoitti:

Ai jos asiakas alkaa haistatella ja huoritella, niin et saa kirjata sitä? Mitä vittua teidän päässä liikkuu? Tottakai se kirjataan jos joudutaan asiointi päättämään epäasiallisen käytöksen takia. Vai pitäisikö laittaa, että " puhelu nyt katkaistiin huvikseen...." Potilastiedot on jo auki, silloin tietenkin merkintä tehdään. Muutenhan sama ihminen voi kysyä, miksi olen käynyt tiedoissa....

Mun ei tarvii kysyä mitä Teidän päässänne liikkuu. Joskus se nousee ammattilaisellakin sinne.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Minuakin ahdistaa tuo omakanta. Käytin pari vuotta sitten terveyspalveluita, kun töissä oli ahdistavaa ja tuntui, että pää leviää. Siellä ne kaikki ajatukset nyt lukee ja uusi työterveyslääkäri oli käynyt kaikki lukemassa, kun kuuluu kuulemma hänen toimenkuvaansa:(

Uskaltaako tässä oikeasti kertoa enää mitään, kun vuosien päästä niitä tiirailee ihan vieraat lääkärit:(

Luultavasti asia on kuitenkin niin, että uudessa kontaktissa keskitytään siihen akuuttiin asiaan jonka vuoksi olet kontaktin ottanut. Vanhat asiat ovat vanhoja asioita, perinpohjin normaalitilanteessa niitä tuskin kukaan lähtee setvimään kertomuksia lukien. Ainakaan jos uudella asialla ei ole vanhoihin yhteyttä. Ja juu, luulisi lääkäreiden ainakin olevan siinä mielessä lukutaitoisia, että ymmärtävät että kollegan teksti voi osittain olla kirjoittajan omaa tulkintaa, lääkärikään ei kirjaa kaikkea sinun sanomaasi sanatarkasti, lääkäri ei ole mikään puheentunnistin joka siinä samalla kun puhut kirjoittaa puhumasi tekstiksi. Monesti se sanelu tai teksti tehdään tilanteen eli vastaanoton jälkeen, lääkäri ei kaikkea voi muistaa sanatarkasti, pääkohdat ja hoidettavaan asiaan olennaisesti liittyvät seikat tietty pyrkii muistamaan oikein. No, tekstiinhän voi merkitä vaikka että potilas jaarittelee niitä näitä pitkät tovit ennen kuin pääsee asiaan.... Eli kaikkea ei ainakaan silloin kirjata että anoppi ryyppää ja apella on muistikatkoksia ja vävy on sekasin...

Kyllä ne vanhat vaan vaikuttaa, ikävä kyllä. Varsinkin jos on merkintöjä masennuksesta tai vastaavasta.

Joo, psykiatria. Sillain, että tk-lääkäri kirjaa flunssakäynnin yhteydessä: psyk.diagnoosi, ei psyk. sairaalahoitojaksoja.

Mitä tekoa flunssakäynnin kanssa?  Ei mitään. (Niin, kyseinen teksti ei koske tämän kirjoittajaa, mutta sattumalta tiedän tuollaisen merkinnän olemassa olon.) Tk-lääkäri taitaa pelätä psyk.historian omaavia....

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Minuakin ahdistaa tuo omakanta. Käytin pari vuotta sitten terveyspalveluita, kun töissä oli ahdistavaa ja tuntui, että pää leviää. Siellä ne kaikki ajatukset nyt lukee ja uusi työterveyslääkäri oli käynyt kaikki lukemassa, kun kuuluu kuulemma hänen toimenkuvaansa:(

Uskaltaako tässä oikeasti kertoa enää mitään, kun vuosien päästä niitä tiirailee ihan vieraat lääkärit:(

Luultavasti asia on kuitenkin niin, että uudessa kontaktissa keskitytään siihen akuuttiin asiaan jonka vuoksi olet kontaktin ottanut. Vanhat asiat ovat vanhoja asioita, perinpohjin normaalitilanteessa niitä tuskin kukaan lähtee setvimään kertomuksia lukien. Ainakaan jos uudella asialla ei ole vanhoihin yhteyttä. Ja juu, luulisi lääkäreiden ainakin olevan siinä mielessä lukutaitoisia, että ymmärtävät että kollegan teksti voi osittain olla kirjoittajan omaa tulkintaa, lääkärikään ei kirjaa kaikkea sinun sanomaasi sanatarkasti, lääkäri ei ole mikään puheentunnistin joka siinä samalla kun puhut kirjoittaa puhumasi tekstiksi. Monesti se sanelu tai teksti tehdään tilanteen eli vastaanoton jälkeen, lääkäri ei kaikkea voi muistaa sanatarkasti, pääkohdat ja hoidettavaan asiaan olennaisesti liittyvät seikat tietty pyrkii muistamaan oikein. No, tekstiinhän voi merkitä vaikka että potilas jaarittelee niitä näitä pitkät tovit ennen kuin pääsee asiaan.... Eli kaikkea ei ainakaan silloin kirjata että anoppi ryyppää ja apella on muistikatkoksia ja vävy on sekasin...

Niin, en vain ole ottanut mitään uutta yhteyttä. Viimeksi olen tarvinnut työterveydestä jotain viime kesänä.

Uusi työterveyslääkäri oli kirjoittanut minun hoitotietoihini, että etäkontakti - työntekijän tietoja tarkasteltu. Vaikka minuun kukaan ei ole ollut minkäänlaisessa yhteydessä.

Vierailija kirjoitti:

Kummallista jotenkin, että esim. jokaisen ison firman asiakaspalvelussa on tarkat ohjeet siitä, mitä saa kirjata ja miten. Asiakkaat voi pyytää nähdä kirjaukset, joten pitää olla faktapohjaisia ja asiallisia. Ei me voida faktaksi tietää onko linja katkennut tai lyöty luuria, joten sellaista ei voi kirjata. Tunnetila-arviot ja kiroilujen mainitsemiset eivät myöskään edistä mitään, joten korkeintaan järkevää kirjata ettei asiakas ollut samaa mieltä.

Sitten terveydenhuollossa on isoimmat tietokannat, käsitellään arkaluontoisimmat asiat, pääsee henkilöstöä en tiedä millä perustein ja jonne ilmeisesti voi kirjata mitä vaan. Jepjep.

Terveydenhuollossa ei tarvitse välittää asiakkaan tunteista. Työt ei vähene, vaikka asiakas pahastuisi tai suuttuisi. Ja ainahan on vartijat.

Sit kun et puhu, kirjoitetaan oli vähäpuheinen (mikä voi olla oire pahemmasta)

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Minuakin ahdistaa tuo omakanta. Käytin pari vuotta sitten terveyspalveluita, kun töissä oli ahdistavaa ja tuntui, että pää leviää. Siellä ne kaikki ajatukset nyt lukee ja uusi työterveyslääkäri oli käynyt kaikki lukemassa, kun kuuluu kuulemma hänen toimenkuvaansa:(

Uskaltaako tässä oikeasti kertoa enää mitään, kun vuosien päästä niitä tiirailee ihan vieraat lääkärit:(

Luultavasti asia on kuitenkin niin, että uudessa kontaktissa keskitytään siihen akuuttiin asiaan jonka vuoksi olet kontaktin ottanut. Vanhat asiat ovat vanhoja asioita, perinpohjin normaalitilanteessa niitä tuskin kukaan lähtee setvimään kertomuksia lukien. Ainakaan jos uudella asialla ei ole vanhoihin yhteyttä. Ja juu, luulisi lääkäreiden ainakin olevan siinä mielessä lukutaitoisia, että ymmärtävät että kollegan teksti voi osittain olla kirjoittajan omaa tulkintaa, lääkärikään ei kirjaa kaikkea sinun sanomaasi sanatarkasti, lääkäri ei ole mikään puheentunnistin joka siinä samalla kun puhut kirjoittaa puhumasi tekstiksi. Monesti se sanelu tai teksti tehdään tilanteen eli vastaanoton jälkeen, lääkäri ei kaikkea voi muistaa sanatarkasti, pääkohdat ja hoidettavaan asiaan olennaisesti liittyvät seikat tietty pyrkii muistamaan oikein. No, tekstiinhän voi merkitä vaikka että potilas jaarittelee niitä näitä pitkät tovit ennen kuin pääsee asiaan.... Eli kaikkea ei ainakaan silloin kirjata että anoppi ryyppää ja apella on muistikatkoksia ja vävy on sekasin...

Niin, en vain ole ottanut mitään uutta yhteyttä. Viimeksi olen tarvinnut työterveydestä jotain viime kesänä.

Uusi työterveyslääkäri oli kirjoittanut minun hoitotietoihini, että etäkontakti - työntekijän tietoja tarkasteltu. Vaikka minuun kukaan ei ole ollut minkäänlaisessa yhteydessä.

No, jos et ole ollut yhteydessä ja merkintä on tehty, niin kannattaisi ruveta kyselemään, mistä on kyse.

Ei siellä niin vaan käy kukaan ulkopuolinen (eli ei hoitoosi osallistuva hoitaja/lääkäri), kun lokitietoihin jää merkintä. Sitäpaitsi kaikki kuuluu kirjata, mitä asiakas kertoo, jos se on millään lailla hoitoon liittyvää. "Se, mitä ei ole kirjattu, ei ole tapahtunut". On myös hoitajan oman selustan turvaamista, että kaikki hoitoon liittyvä on asiallisesti kirjattu tietoihin. Jos sattuisi vaikka joku hoitovirhe tai asiakas väittäisi, että jotain asiaa ei ole käyty läpi/ohjeistettu, henkilökunta voi "todistaa" kirjausten perusteella toimineensa oikein.

T: Sairaanhoitaja

Vierailija kirjoitti:

Ihanaa huomata etten ole ainoa, jota tuo kanta on aina häirinnyt! Varsinkin sen yhden massiivisen tietomurron jälkeen on oikeasti ahdistanut välillä ajatus siitä, miten helposti kaikki on saatavilla.

En ole antanut koskaan lupaa tämmöisen omakannan käyttöön, sen pitäisi mun mielestä olla vapaaehtoista. Voiskohan tosta tehdä jonkun lakialotteen tai vastaavan?

Lääkärit ja hoitajat kirjaa tekstinsä omiin tietokantoihinsa ja se minusta riittää, ei niitä tarvitse siirrellä mihinkään nettipalveluun surkeiden pankkitunnusten taakse.

Kanta on kansallinen potilasarkisto, ja laki edellyttää että julkinen terveydenhoito sitä käyttää.

Kokonaan eri asia on se, mitä sairaanhoitajat, lääkärit, fysioterapeutit, kätilöt ja muut, keiden sitä pitää käyttää, sinne sitten kirjoittavat.

Vierailija kirjoitti:

Monella on kuvitelma, että ventovieraat työntekijät huvikseen käyvät lukemassa tietoja. Ei todellakaan kiinnosta. Kaiket päivät saa kuulla samoja juttuja niin siinä ei ole mitään kiinnostavaa ammattilaiselle. Miks vitussa kävisin lukemassa jonkun Jennajuulian tietoja huvikseni kun ei vois todellakaan kiinnostaa. Jos itse ei ole alalla, niin ehkä luulee, et se on jotenkin kiinnostavaa tietää meneekö Ketipinor vai Escitalopram jne. Mulle todellakin riittää pakollisten asiakkaiden jutut ja jos ei edes tarttis tietoja avata saari kirjata ni paljon helpommalla pääsis.

ei nyt runtemattomat mutta naapurin kyylä

entä jos kieltää tiedonkulun

Potilas ei ole terveydenhuoltosektrin asiakas, vaan kaupunki, kunta tai kuntayhtymä, jolle tämä th-palveluita tuottava organisaatio on vastuussa potilastyöstään. Potilas on potilas.

NurseBetty kirjoitti:

Ei siellä niin vaan käy kukaan ulkopuolinen (eli ei hoitoosi osallistuva hoitaja/lääkäri), kun lokitietoihin jää merkintä. Sitäpaitsi kaikki kuuluu kirjata, mitä asiakas kertoo, jos se on millään lailla hoitoon liittyvää. "Se, mitä ei ole kirjattu, ei ole tapahtunut". On myös hoitajan oman selustan turvaamista, että kaikki hoitoon liittyvä on asiallisesti kirjattu tietoihin. Jos sattuisi vaikka joku hoitovirhe tai asiakas väittäisi, että jotain asiaa ei ole käyty läpi/ohjeistettu, henkilökunta voi "todistaa" kirjausten perusteella toimineensa oikein.

T: Sairaanhoitaja

Juuri näin. Ja kuolleen appiukon alkoholiongelmat eivät kuulu tietoihin, jotka pitäisi kirjata, kun vainajan miniä menee äitiysneuvolaan. Vaitettavan moni terveydenhuollon ammattilainen ei tunnu ymmärtävän, mikä tieto on hoitoon liittyvää ja mikä ei. Ja sen vuoksi kirjataan kaikki, mitä potilas kertoo. Vaikka se, että potilas kertoo anoppinsa kummin kaiman siskon kissa kuolleen 20 vuotta sitten. Tästä seuraa, että kohta potilas ei uskalla  kertoa enää yhtään mitään. 

Olen aiemmalta ammatiltani sairaanhoitaja, nykyisin työskentelen terveydenhuollon tietojärjestelmien puolella ja keskeinen osa nykyistä työtäni on tietosuoja. Et ole tyhmä ihminen ja varmasti itsekin tajuat, että potilaasi kuolleen appiukon alkoholiongelma ei liity mitenkään liity potilaasi raskauteen, jonka seuranta on sun työtäsi. 

Vierailija kirjoitti:

Omiin tietoihini oli kirjattu kerran toisen henkilön psykistrikäynnin tiedot. Sain ne kyllä muutettua, mutta siellä ne oli luettavissa ja luinkin aika pitkälle, sillä alussa luulin, että kyse on minusta ja lääkäri muistanut vain todella väärin sanomani. Yhtäkkiä tajusin järkyttyneenä, ettei tämä henkilö voi mitenkään olla minä.

Ties kenen tietoihin oman käyntini kirjaukset sitten menivät.

Äidilleni kävi kerran vähän samalla tavalla, ei tosin ollut ihan noin järkyttävästä sekaannuksesta kyse. Epikriisi koski muuten häntä, tai oli ainakin samanlainen kuin hänellä, mutta yhtäkkiä tekstiin tuli liuta asioita, jotka eivät mitenkään liittyneet häneen, m.m. glaukooma ja muistaakseni sydämen vajaatoimintaan liittyvä lääkitys. Kumpaakaan äidilläni ei ollut.