Potilas sai kipupumpusta vahingossa 20-kertaisen määrän morfiinia – yksi laitteen säätö meni väärin, mies kuoli alle kahdessa tunnissa

Vierailija kirjoitti:

5mg = 5ml. En tajua mitä väliä sillä on kumpaa nappia on painanut. Millilitra painaa milligramman. Eli tuhannesosan litrasta tai kilosta. Aivan sama kumpaa nappia painaa.

Ja minulla oli kemia lukion päästötodistuksessa 10.

Lääkepitoisuus oli käsittääkseni 20mg/ml. Laitapa kaava.

Jos millilitra on painanut 20mg niin silloin morfiini on 1,8 kertaa painavampaa kuin lyijy. Ja tuota on melko vaikea uskoa. Ja jos millilitrassa on tavaraa 20mg niin eihän siinä silloin juuri mitään muuta edes voi olla. Eli sehän oli puhdasta morfiinia. Miksi silloin pitää puhua 1000 millilitrasta morfiinia, kun olisi järkevämpää ja selvempää puhua 20 kilosta morfiinia? Ja litra tuota painaa 20 kiloa, jos millilitra painaa 20mg.

Aika epätodennäköistä että hoitajalla on ollut lukion kemiassa kymppiä. Joku muu tässä on se todellinen syyllinen. mg ja ml välillä on vain yhden kirjaimen ero, joten huononäköinen tai lukihäiriöinen tekee helpolla sen virheen. Ei ole mitään järkeä että asetukset ovat vain yhden kirjaimen erolla toisistaan. Jos se kerta johtaa 20-kertaiseen virheeseen ja siten varmaan kuolemaan. Sikäli ihme, että vastaavanlaisia tapauksia ei satu satoja vuodessa.

Luulen että ei olis mammat niin hanakasti puolustelemassa tappajahoitsua ja hymisemässä ”virheitä sattuu” jos se olisi ollut oma perheenjäsen joka kuoli...

Vierailija kirjoitti:

5mg = 5ml. En tajua mitä väliä sillä on kumpaa nappia on painanut. Millilitra painaa milligramman. Eli tuhannesosan litrasta tai kilosta. Aivan sama kumpaa nappia painaa.

Ja minulla oli kemia lukion päästötodistuksessa 10.

Niin, vesi painaa tuon verran, litra vettä painaa yhden kilogramman verran, miten se nyt liittyy tähän mielestäsi? Jos on tarkoitus antaa liuosta jossa on lääkeainetta eli morfiinia 20mg millilitrassa tätä liuosta ja tarkoitus on antaa tätä liuosta sen verran että potilas saa morfiinia 5mg niin paljonko on sinun mielestäsi oikea määrä? Onko se 5ml koska 5ml vettä painaa 5mg? 5ml tuota liuosta sisältää morfiinia 100mg, koska 5ml x 20mg/ml = 100mg. Mutta ihan sama pyytääkö laitetta antamaan 5mg tai 5ml koska 5ml vettä painaa 5mg, niinkö? Laite osaa laskea itse paljonko liuosta annetaan jos pyydetään 5mg lääkettä kun laitteeseen on asetettu tiedoksi lääkeliuoksen vahvuus eli 20mg/ml tässä tapauksessa. Liostahan annetaan silloin tietysti 0,25ml, tuon nyt laskee ala-asteen kuudesluokkalainenkin päässään ilman laskinta, mutta tätä ei tarvitse hoitajan edes laskea kunhan vain pyytää laitetta antamaan lääkkeen milligrammoina eikä millilitroina. Lääkärin määräyksessä on mainittu määrä milligrammoina joten luulisi laittavan sen milligrammoina laitteeseen sen asetuksen eikä tarvitse laskea tai miettiä hoitajan mitään, sen kuin naputtelee laitteeseen lukemat eli lääkkeen vahvuus ja lääkkeen määrä milligrammoina ja lopuksi pyytää annostelun milligrammoina kuten lääkemääräyksessäkin on sanottu.

Vierailija kirjoitti:

5mg = 5ml. En tajua mitä väliä sillä on kumpaa nappia on painanut. Millilitra painaa milligramman. Eli tuhannesosan litrasta tai kilosta. Aivan sama kumpaa nappia painaa.

Ja minulla oli kemia lukion päästötodistuksessa 10.

Taidat provota ja pelleillä jos kemia oli kymppi. Tai et osaa yläastetasoisia laskuja. Ei millilitra vettä paina milligrammaa eli tuhannesosa grammaa, vaan se painaa gramman verran eli tuhannesosan kilogrammasta. Kilogramma on tuhat grammaa. Eihän sinulle tuossa tullut kuin tuhatkertainen virhe painossa tuossa kun milligramma on yksi miljoonasosa kilogrammaa eli ensin gramma on tuhannesosa kilogrammasta ja milligramma tuhannesosa grammasta. Kilo tarkoittaa tuhatta ja gramma tuhannesosaa. Tuhat grammaa vettä on yksi litra vettä (tai tarkkaan ottaen sekin riippuu veden lämpötilasta paljonko vesi painaa, litra vettä painaa 99 asteisena alle kilogramman esimerkiksi, mutta tämän varmaan tiesitkin kemian numerosi perusteella tai fysiikkaahan tuo veden lämpölaajeneminen oikeastaan on, voihan se olla että sinulla oli fysiikka vaikka 5). Matematiikka nyt on ainakin varmaan ollut hylätty eli 4 ja improbatur.

Johan sen näkee sekunnissa tuosta 5mg 5ml jakamalla molemmat tuhannella eli millit pois molempien edestä että tulee grammaa litrassa eli g/l eli millilitra vettä painaa yhden gramman.

Mutta mitään tekemistä tällä ei ole sen kanssa (tuolla veden painolla) että jos lääkeliuos sisältää lääkettä 20mg/ml niin 5ml liuosta sisältää silloin lääkettä 100mg. Ja määrätty annos oli siis 5mg eli 20 kertaa enempi sisälsi hoitajan laittama 5ml lääkettä kuin lääkäri oli määrännyt. Tähän 20-kertaiseen annokseen morfiinia potilas sitten kuoli nopeasti.

Vierailija kirjoitti:

Jos millilitra on painanut 20mg niin silloin morfiini on 1,8 kertaa painavampaa kuin lyijy. Ja tuota on melko vaikea uskoa. Ja jos millilitrassa on tavaraa 20mg niin eihän siinä silloin juuri mitään muuta edes voi olla. Eli sehän oli puhdasta morfiinia. Miksi silloin pitää puhua 1000 millilitrasta morfiinia, kun olisi järkevämpää ja selvempää puhua 20 kilosta morfiinia? Ja litra tuota painaa 20 kiloa, jos millilitra painaa 20mg.

Aika epätodennäköistä että hoitajalla on ollut lukion kemiassa kymppiä. Joku muu tässä on se todellinen syyllinen. mg ja ml välillä on vain yhden kirjaimen ero, joten huononäköinen tai lukihäiriöinen tekee helpolla sen virheen. Ei ole mitään järkeä että asetukset ovat vain yhden kirjaimen erolla toisistaan. Jos se kerta johtaa 20-kertaiseen virheeseen ja siten varmaan kuolemaan. Sikäli ihme, että vastaavanlaisia tapauksia ei satu satoja vuodessa.

Milligramma on miljoonasosa kilogrammaa, millilitra painaa gramman verran, ota ne m:t molempien edestä pois niin huomaat että tulee morfiinin vahvuudeksi 20g/l jos vahvuus on 20mg/ml. Eli lääkeliuos sisältää morfiinia litrassa 20g eli tuhat grammaa tätä liuosta sisältää 20g morfiinia eli morfiinia tuossa liuoksessa on 2%, loput on apuaineita, suolaa ja vettä pääosin eli 97-98% tuosta lääkeliuoksesta on suolavettä kun kyseessä on vahva morfiini.

Pitkä matematiikka ja fysiikka olivat lukiossa mulla 9.

Tosiaan vasta viestistäsi tajusin että kilossa on tuhat grammaa, ja gramman tuhannesosa on mg. Nesteen vahvuus on siis ollut 2%. Unohdin siis tosiaan sellaisen määreen kuin gramma olemassaolon! En osaa sanoa syytä tälle. Muutama päivä aiemmin vielä mittasin erään saamani kirjeen painon, että oliko alle vai yli 50 grammaa.

Eilen kyllä nautin hiukan alkoholia, ja nukuin melko katkonaisesti, voisiko niillä olla osuutta asiaan...

Eli asetuksilla mg ja ml voi olla jopa tuhatkertainen ero. Sitä suuremmalla syyllä ne pitäisi erottaa jotenkin isommin kuin vain yhdellä kirjaimella. Jos aivopieru tapahtuu minulle niin miksi se ei voisi tapahtua myös hoitajalle? Ihmettelen edelleen että miten noita virheitä ei tapahdu satoja vuodessa...

Jonkunlainen tuplavarmistus noissa laitteissa pitäisi olla. Tai käytössä vain yksi tapa annostella niitä. Eli vaikkapa se ml.

Julkisen sektorin sankarit asialla. Oispa ollu vaa töissä jossai Kelalla missä kukaan ei sentään kuole mokista.

Elokuvissa palkkatappaja menee teholla olevan potilaan viereen ja piikittää tippaletkuun desin verran jotain violettia ainetta. Oikeasti riittäisi kun vaihtaisi vaan asetukseksi mg --> ml. Eikä välttämättä jäisi edes koskaan kiinni, vaan hoitajaa vaan epäiltäisiin hoitovirheestä...

Veljeni kuoli Lahdessa sairaalassa saatuaan nelinkertaisen määrän sytostaatteja pistoksella.

Asiaa ei edes käsitelty eikä omaisille kerrottu, mutta vuorossa ollut valvova hoitaja itsekin hämmästyneenä lukaisi papereita ääneen.

Liika hoitoaine sai suunnattoman turvotuksen aikaan, koska munuaiset tuhoutuivat välittömästi.

Ei olisi enää ollut edes tarvetta myrkkypistokselle, koska syöpä oli jo hävinnyt, mutta leikillisesti sanottiin, että no varmuuden vuoksi pistetään nyt vielä satsi, (kun nyt paikalle tulit).   Veljeni oli täysin pallo, näkemätön, puhumaton, liikkumaton, kun illalla oli ihan notmaalin reipas ja veikkaili siinä kioskilla.

Sitä ihmettelen, että tuon liikkumattoman tajuttoman potilaan sanottiin ennen kuolemaansa seuraavana yönä tästä pistojutusta, riehuneen niin, että piti rauhoittaa!  Sitten siirtyikin manan majoille. Milläköhän potilaita niin tehokkaasti rauhoitetaan?

Pyysin heti turvotuksen nähdessäni, että eikö voitaisi panna keinomunuaiskoneeseen ainakin vähäksi aikaa, mutta hematologi sanoi pohditun, ettei kannata.  Potilas ikämies, kuusissakymmenissä; antaa mennä.

Oli kai käypä-hoito systeemi käytössä kaikkineen.

Olisi hengissä, jos vain olisi jäänyt kotiin.

Vierailija kirjoitti:

Minä olen myös hoitaja, mutta käsitän sen, että ikinä ei pidä mennä tekemään mahdollisesti jopa hengenvaarallisia toimenpiteitä, jos ei ole varma mitä tekee. Itse olisin kyseisessä tilanteessa kieltäytynyt asentamasta kyseistä pumppua vedoten siihen, että laite on vieras. Meillä hoitajilla on vastuu tekemästämme työstä ja juuri siksi pitää olla varma siitä mitä tekee. Monet kerrat on jouduttu pyytämään myös apua toiselta osastolta johonkin toimenpiteeseen, jos omalla osastolla ei ole ketään joka varmasti hallitsisi sen kunnolla. Avun ja neuvojen pyytäminen ei ole häpeällistä eikä todista omaa osaamuutta. Päinvastoin, se on jopa velvollisuus mikäli ei jotain asiaa hallitse.

Itsekkin hoitajana tunnen suurta myötätuntoa ko. hoitajaa kohtaan. Aina on kiire ja joskus se vastuu "henkilö" vain poistuu osastolta.

Me teemme elämää (toivottavasti) edistäviä päätöksiä päivittäin. Jos joku tekee virheen, ei pidä syyttää koko ammattikuntaa!

Kuitenkin me teemme parhaamme kaikkien potilaiden eteen, AINA !

Tämä on on ainakin minulle ns. "kutsumusammatti" ja aion tehdä tätä loppuun asti.

Kaikki te Jotka OIKEASTI olette alalla, tiedätte mistä puhun.

HUSLAB/NVO.

Suomalainen sairaanhoitokoulutus on taas huippua. Näin maallikkona teknisen koulutuksen saaneena minäkin ymmärrän ettei kipupumpulla joka annostelee NESTETTÄ voi annostella painoyksiköitä.

Saako sairaalassa itse laskea lääkeannostuksensa? Se hoitsu voisi vaikka ottaa poskeen sillä aikaa.

Vierailija kirjoitti:

Suomalainen sairaanhoitokoulutus on taas huippua. Näin maallikkona teknisen koulutuksen saaneena minäkin ymmärrän ettei kipupumpulla joka annostelee NESTETTÄ voi annostella painoyksiköitä.

Kipupumpussa oli nimenomaan kaksi vaihtoehtoa, joko ml/tunnissa tai mg/tunnissa. Jälkimmäinen kai oli ollut aiemmin käytössä ja nyt olikin asetus vaihtunut.

Ööh...miten on voinut mennä sekaisin mg ja ml? Itsekin ilman mitään tietoa alasta ja matikan koulussa reputtaneena ymmärrän että se kone on syytänyt tyyppiin nyt 20-kertasen määrän ainetta jos oli tarkotus 20 mg antaa...

Vierailija kirjoitti:

Suomalainen sairaanhoitokoulutus on taas huippua. Näin maallikkona teknisen koulutuksen saaneena minäkin ymmärrän ettei kipupumpulla joka annostelee NESTETTÄ voi annostella painoyksiköitä.

Oletko alalla?

Tahtoisin sinun tulevan tekemään muutaman vuoron, ja kertomaan sitten arviosi.

säätäjä5 kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Suomalainen sairaanhoitokoulutus on taas huippua. Näin maallikkona teknisen koulutuksen saaneena minäkin ymmärrän ettei kipupumpulla joka annostelee NESTETTÄ voi annostella painoyksiköitä.

Kipupumpussa oli nimenomaan kaksi vaihtoehtoa, joko ml/tunnissa tai mg/tunnissa. Jälkimmäinen kai oli ollut aiemmin käytössä ja nyt olikin asetus vaihtunut.

Sitten siihen pumppuun pitäisi syöttää ainakin annosteltavan litkun pitoisuus koska ei se sitä painoyksikköä voi muuten syöttää. Se syöttää tilavuutta. Laitteen pitäisi itsenäisesti laskea myös lääkelaskut mg/ml pitoisuudesta jota epäilen vahvasti.

Minä. kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Suomalainen sairaanhoitokoulutus on taas huippua. Näin maallikkona teknisen koulutuksen saaneena minäkin ymmärrän ettei kipupumpulla joka annostelee NESTETTÄ voi annostella painoyksiköitä.

Oletko alalla?

Tahtoisin sinun tulevan tekemään muutaman vuoron, ja kertomaan sitten arviosi.

Kiitos mutta olen paremmissa hommissa.

Ihme, että tässä ei syytetty lääkäriä. Yleensähän oikein toiminut lääkäri saa syyt niskaansa, kun hoitajat mokaavat. 

Ei hoitolaitoksissa/terveyskeskuksissa/sairaaloissa oikeasti mikään kiire ole. Kiire on paskapuhetta, joka työpaikassahan siihen vedotaan, vaikka totuus on muuta. Olen ollut tuollaisissa töissä ja tehdastyöhön verrattuna nuo on tosi leppoisia. Täytyy yrittää näyttää tehokkaalta vaikka oikeasti saa pelätä fuduja ettei pomo näe kuinka vähän tekemistä on. Siksi yli-ikäiset eläkeläisetkin hoitoalalla on, koska työ on niin leppoista.

Tänne palstalle heti ilmaantuu purnaajia joilla oikeasti korvat heiluu, kun...