Potilas sai kipupumpusta vahingossa 20-kertaisen määrän morfiinia – yksi laitteen säätö meni väärin, mies kuoli alle kahdessa tunnissa

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Lääkärit nyt eivät osaa mitään, katsokaa vaikka sitä palikkafysiikkaa pääsykokeissa. Sairaanhoitajat vieläkin vähemmän osaavat mitään fysiikkaa.

Joku hoitaja voi innoissaan tulla kertomaan omaisille, että he saivat kaliumarvot pysymään hyvinä ja seuraavana päivänä kuoleman kielissä makaava potilas potkaisee tyhjää. Ei näin.. ei todellakaan näin. Yksittäisten laboratorioarvojen tuijottaminen ja säätäminen ei johda mihinkään, varsinkaan kun lääkärit ja sairaanhoitajat eivät ymmärrä miten kys. arvo vaikuttaa kokonaisuuteen, eli isoon kuvaan.

Tehohoito on myös erittäin puutteellista. Katselin kerran ravintoliuoksia, joita annetaan potilaille tehohoidossa. Tietämys niistä tuntuu olevan jossakin 2200 BC tasolla lääkäreillä. Aminohapot eivät yleensä ole elintärkeitä ihmisille, jotka ovat kuolemankielissä. Sen sijaan jotkut B-vitamiinit ovat, kuten tiamiini. Sen puute voi johtaa nopeasti kuolemaan (metabolinen asidoosi), ja puute voi kehittyä nopeasti, tunneissa tai muutamassa päivässä. Sitähän ei tapahdu tavallisille ihmisille, mutta tehohoitotilanteet voivat olla aivan erilaisia. Toinen elintärkeä aine maksan kannalta on alfalipoiinihappo, sitäkään ei löydy sairaaloiden valikoimista. Vaaralliset antibiootit, kuten fluorokinolonit ovat tappaneet monia potilaita tehohoidossa, varsinkin jos niitä annostellaan suonensisäisesti. Lista virheistä on sen verran pitkä, ettei sitä kannata jatkaa tässä, ja en luottaisi lääkäreiden osaamiseen pätkääkään.

Onpa hyvä että vietät siis aikaasi pätemällä täällä palstalla etkä kirjoittamassa manuaalia sairaaloille. Eikun ootas päinvastoin.

Tiamiini on kyllä ihan peruslääke. T: Sh

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Mä en nyt pääse kärrylle, mutta oliko perusongelma sittenkin, että liuos oli liian vahvaa ja olisi pitänyt tajuta laimentaa vai...?

Sitä tarina ei kerro, mutta:

1) Apteekki on tehnyt laimennoksen ja lisännyt kasetin päälle lääkelisäystarran, jossa kerrottu liuoksen vahvuus. Tästä olisi hoitajan täytynyt ymmärtää laskea annostelunopeus oikein.

2) Hoitaja on ladannut pumppuun laimentamatonta lääkettä, jonka sitten annostellut tilavuuden mukaan 5 ml/h, vaikka määräys oli 5 mg/h

Kumpikin virhe on fataali.

Ei kumpikaan näistä vaan on käytetty pumppua, jolle kerrotaan, mitä ainetta siinä on sisällä ja jossa voidaan valita annostus joko mg/h tai ml/h. On kerrottukin käytetty lääke ihan oikein, mutta on valittu annostelutavaksi ml/h, vaikka on ollut tarkoitus valita mg/h ja ohjelmoitu annostus on ollut tuon mg/h mukainen.

Vierailija kirjoitti:

Turvallisinta tietty olisi, jos laimennettaisiin morfiini 1mg/ml, silloin ei tapahdu karmeita, vaikka väärä moodi valittaisiinkin.

Siinä kohtaa pistettävän lääkkeen suuri tilavuus. Ei imeydy riittävän nopeasti.

Miksi näitä ei voi mitata milligrammoissa?

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Nainen sai oikosulkuun menneestä dildosta sähköiskun. Menehtyi sydäntahdistimen pettäessä.

Eivät huomanneet kaksi muutakaan annostusta. Mikä on se oleellinen. Eli olisi pitänyt kysyä toiselta osastolta jotka käyttää päivittäin. Kysyvä ei tieltä eksy. Ilmeisesti aika pian kuoleva oli kysymyksessä.

Vierailija kirjoitti:

Suomessa on maailman parhaimmin palkatut lääkärit ja maailman paras terveydenhuolto ja nämä tappavat hoitovirheillä ja väärillä diagnooseilla enemmän ihmisiä kuin liikenne ja itsemurhat yhteensä

Maailman parhaimmin palkatut lääkärit?? Tutustu aiheeseen ja tule sitten huutelemaan.

Vierailija kirjoitti:

Miksi näitä ei voi mitata milligrammoissa?

Häh?

Lääkärit ovat palkkansa ansainneet, mutta hoitajilla on puolet liikaa. Minua hoitanut keskussairaalan silmälääkäri näkyi tienaavan 270,000 vuodessa ja on joka euron väärti. Sen sijaan hoitajat ovat aina niin koppavia ja uutisten perusteella jopa ammattitaidottomia.

Lääkäreille voisi hyvin maksaa lisääkin että saisimme terveyskeskuksiin enemmän lääkäreitä.

Vierailija kirjoitti:

Lääkärit ovat palkkansa ansainneet, mutta hoitajilla on puolet liikaa. Minua hoitanut keskussairaalan silmälääkäri näkyi tienaavan 270,000 vuodessa ja on joka euron väärti. Sen sijaan hoitajat ovat aina niin koppavia ja uutisten perusteella jopa ammattitaidottomia.

Ihan lähitulevaisuudessa hoitajien määrä tulee kyllä laskemaan, ole huoleti. Se tarkoittaa toki sitä että potilaiden tulee olla mahdollisimman omatoimisia ja lisättävä itsehoitoa. Ottaa (myös pistää) itse lääkkeensä, vaihtaa vaippansa itse, mitattava verenpaineensa itse ja merkittävä se ylös niin että se on valmiina lääkärin nähtävillä jne.

Pharma88 kirjoitti:

Tämän vuoksi olisikin hyvä, jos terveyskeskuksissa olisi enemmän farmasisteja töissä, hoitajien ja lääkäreiden apuna.

Suomessa farmasian ammattilaisten osaaminen on alihyödynnettyä. Hoitajat (lh, sh) , lääkärit ym. saisivat farmaseutilta/proviisorilta mm. konsultaatioapua lääkitysasioissa , ja tämä voisi käydä lääkityksiä läpi.

Suomessa toki kliinisen farmasian opetus on vielä lasten kengissä. Ulkomailla, esim UK:ssa proviisorit voivat itse määrätä lääkkeitä. Diagnoosit tekevät toki lääkärit. Ammattilaiset toimivat tiimeissä.

Jos lääkäri olisi tehnyt potilaan kuolemaan johtaneet virheen, hänet olisi kivitetty täällä.

Nyt kun kyseessä oli sairaanhoitaja, ymmärrystä ja empatiaa riittää. Palstalla on varmaan paljon hoitajia.

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Samaa mieltä. Matemaattisesti ja muutenkin älykäs insinööri suunnittelee kipupumpun, jota käyttää ei- niin älykäs ja matemaattinen sairaanhoitaja.  Sorry… näin se vain on.

Meillä on sellainen moderni kipupumppu, johon lääkärillä ja hoitajilla on omat eri koodit. Lääkäri määrää ja asettaa maksimiannostuksen, jota hoitaja ei pysty ylittämään, sillä pumppu ei anna hoitajan antaa lääkettä edes vahingossa yhtään enempää kuin lääkäri on määrännyt.

T. Sairaanhoitaja

Taisipa lähteä onnellisempana noin kuin mitä elämä olisi ollut jos olisi jäänyt kituuttamaan.

Minkälainen rangaistus sitten olisi paikallaan lentokonemekaanikolle joka mokaa lentokoneen huollossa ja kone putoaa sen takia ja sata ihmistä kuolee. Näitäkin sattuu maailmalla, katsokaa vaikka National Geographicilta tv:stä lentoturmatutkinta-ohjelmaa.

Joissain ammateissa se inhimillinen. irje voi johtaa satojenkin ihmisten kuolemaan ja kymmenien miljoonien eurojen arvoisen suuren matkustajakoneen tuhoon.

Lentoturvallisuus on kuitenkin äärimmäisen hyvällä tasolla jatkuvan koulutuksen, ohjeistuksen ja tarkastamisen takia. Ns. Reasonin reikäjuustomalli kuvaa hyvin miten näitä mokia voi sattua juuri esim. ilmailualalla tai terveydenhuollossa, kannattaa tsekata tuo niin hahmottaa parrmmin miten onnettomuus pääsee käymään. Nyt tuossa morfiinikuoleman tapauksessa kyseessä oli siis inhimillinen tekijä eli ns. Human factor.

Vierailija kirjoitti:

Meillä on sellainen moderni kipupumppu, johon lääkärillä ja hoitajilla on omat eri koodit. Lääkäri määrää ja asettaa maksimiannostuksen, jota hoitaja ei pysty ylittämään, sillä pumppu ei anna hoitajan antaa lääkettä edes vahingossa yhtään enempää kuin lääkäri on määrännyt.

T. Sairaanhoitaja

Lääkäri onkin käynyt 6-vuotisen peruskoulutuksen ja sen jälkeen vielä 5-7 vuotta erikoistumisopintoja. 

Ilmailulääkäri kirjoitti:

Minkälainen rangaistus sitten olisi paikallaan lentokonemekaanikolle joka mokaa lentokoneen huollossa ja kone putoaa sen takia ja sata ihmistä kuolee. Näitäkin sattuu maailmalla, katsokaa vaikka National Geographicilta tv:stä lentoturmatutkinta-ohjelmaa.

Joissain ammateissa se inhimillinen. irje voi johtaa satojenkin ihmisten kuolemaan ja kymmenien miljoonien eurojen arvoisen suuren matkustajakoneen tuhoon.

Lentoturvallisuus on kuitenkin äärimmäisen hyvällä tasolla jatkuvan koulutuksen, ohjeistuksen ja tarkastamisen takia. Ns. Reasonin reikäjuustomalli kuvaa hyvin miten näitä mokia voi sattua juuri esim. ilmailualalla tai terveydenhuollossa, kannattaa tsekata tuo niin hahmottaa parrmmin miten onnettomuus pääsee käymään. Nyt tuossa morfiinikuoleman tapauksessa kyseessä oli siis inhimillinen tekijä eli ns. Human factor.

Sellaista human factoria ei tule jos sh suuressa ylemmyydentunnossaan kysyy ohjetta/neuvoa sellaiselta ja niin monelta ihmiselta, että joku varmasti osaa. Tässä casessa tietoa olisi osattu antaa viereiseltä osastolta.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Meillä on sellainen moderni kipupumppu, johon lääkärillä ja hoitajilla on omat eri koodit. Lääkäri määrää ja asettaa maksimiannostuksen, jota hoitaja ei pysty ylittämään, sillä pumppu ei anna hoitajan antaa lääkettä edes vahingossa yhtään enempää kuin lääkäri on määrännyt.

T. Sairaanhoitaja

Lääkäri onkin käynyt 6-vuotisen peruskoulutuksen ja sen jälkeen vielä 5-7 vuotta erikoistumisopintoja. 

Nimenomaan. Olen ihan tyytyväinen että virheet menevät lääkärien piikkiin :) t. hoitaja