Potilas sai kipupumpusta vahingossa 20-kertaisen määrän morfiinia – yksi laitteen säätö meni väärin, mies kuoli alle kahdessa tunnissa

Muistettakoon että lääkärit syyllistyvät ja ovat syyllistyneet useita kertoja virheellliseen lääkemäärään. Noista on ollut vuosien varrella julkisuudessa mutta harva tapaus päätyy julkisuuteen, kun virhe havaitaan eikä potilas kuole.

Monasti sairaanhoitaja on kyseenalaistunut, mutta lääkärin vastaus voi olla, että kyllä minä sentään tiedän kun olen vuosia opiskellut.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Tässä sen näkee kun luonnontieteelliset taidot rapistuvat ja ihmiset eivät osaa peruskemiaa ja fysiikkaa.

Yksikön tarkastaminen on yksi tärkeimmistä jutuista mitä esim. Teknillisessä tiedekunnassa painotetaan.

Etkä ikinä usko, kuinka monta yksikkömokaa silti on jo lähellä valmistumista olevien teekkareiden tenteissä. Et ole niitä ikinä tainnut tarkistaa.

En muuten itsekään valmistunut edes di:ksi vitosen keskiarvolla, joten itsekin mokailin jo opiskelijana saati nyt työelämässä.

Eiköhän sairaanhoitajillekin yksikköjen tärkeyttä painoteta, mutta saattavat heiltä mennä joskus sekaisin siinä missä teekkareilta ja insinööreiltäkin.

Ei onneksi ole ikinä ollut niin huonossa jamassa työkuviot, että olisi joutunut yliopistolle korjaamaan tenttejä;)

Väitän kyllä, että sama määrä dippainssejä olisi osannut käyttää laitetta paljon onnistuneemmin...

Toivottavasti osaavat jatkossa myös valmistaa laitteita joissa ei vastaavaa inhimillesen erehdyksen mahdollisuutta ole. Helpottaisivat siten kummasti myös hoitajien työtä.

Kyse ei ole tuosta. Normaaliälyiselle nykyiset kipupumput ovat ihan helppokäyttöisiä. Vähä-älyiset hoitajat, joilla ongelmia lääkelaskuissa ja välineiden käytössä ovat se ongelma. Hoitajiksi haluavia pitäisi seuloa vähän tarkemmin.

Eikö tuo sitten ole insinööreillä tiedossa ja silti suunnittelevat ei käyttäjäystävällisiä laitteita. Ei kuulosta kovin älykkäälle.

Voi apua. Ne ovat kyllä käyttäjäystävällisiä, mikäli käyttäjä on normaaliälyinen. Mitä järkeä olisi valmistaa kipupumppuja, jota kehitysvammainen/lapsi osaisi käyttää, koska oletus on kuitenkin se, etteivät he niitä tule ikinä käyttämään? Ongelma on edelleen ne tyhmät käyttäjät, eikä laitteiden kehittäjät.

Voe hoetajattharet.

Noita kipupumppuja on useammanlaisia.

Kyl mä tätä juttua ihimettelen. Morfiinihan täytyy laimentaa ennen kasettiin asettamista, koska mitään muutaman millin liuosmäärää ei pysty siihen lataamaan, sillä ilmakuplat aspiroitava veke. Ihan jo lähihoitajien peruskoulutukseen, sairaanhoitajista puhumattakaan, kuuluu olennaisena ja punaisena huutomerkkinä tieto morfiinin erittäin kapeasta terapeuttisesta leveydestä —>> pienikin lipsahdus annostelussa voi olla tappava erhe. Tästä huolimatta hoitaja on ryystänyt kasettiin lääkettä ampullatolkulla, kun laskeskellut hälle vuorokauden ml-tarpeen. Osaamisen ja ammattitaidon puute ei siis todellisuudessa tainnut olla laitteen käytössä, vaan ihan vaan lääkehoidon ymmärryksessä.

9 kk sitten laitetta lienee käyttänyt eri henkilö, joka ei nyt paikalla todistamassa kollegansa suorittamaa morfiinivarastojen tyhjentämisoperaatiota..

Lähihoitajat ovat tuskin osanneet tai uskaltaneet olla oikein mitään mieltä koko annostelusta, koska lataajana toiminut yksikön hoivaguru eli suuri ja mahtava sairaanhoitaja

^^^ eli kyseinen annostelijanero ei ole laimentanut lääkelaitosta ollenkaan.

Kiesus mikä ääliö.

Vierailija kirjoitti:

^^^ eli kyseinen annostelijanero ei ole laimentanut lääkelaitosta ollenkaan.

Kiesus mikä ääliö.

LääkeLIUOSTA prk

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Tässä sen näkee kun luonnontieteelliset taidot rapistuvat ja ihmiset eivät osaa peruskemiaa ja fysiikkaa.

Yksikön tarkastaminen on yksi tärkeimmistä jutuista mitä esim. Teknillisessä tiedekunnassa painotetaan.

Etkä ikinä usko, kuinka monta yksikkömokaa silti on jo lähellä valmistumista olevien teekkareiden tenteissä. Et ole niitä ikinä tainnut tarkistaa.

En muuten itsekään valmistunut edes di:ksi vitosen keskiarvolla, joten itsekin mokailin jo opiskelijana saati nyt työelämässä.

Eiköhän sairaanhoitajillekin yksikköjen tärkeyttä painoteta, mutta saattavat heiltä mennä joskus sekaisin siinä missä teekkareilta ja insinööreiltäkin.

Ei onneksi ole ikinä ollut niin huonossa jamassa työkuviot, että olisi joutunut yliopistolle korjaamaan tenttejä;)

Väitän kyllä, että sama määrä dippainssejä olisi osannut käyttää laitetta paljon onnistuneemmin...

Toivottavasti osaavat jatkossa myös valmistaa laitteita joissa ei vastaavaa inhimillesen erehdyksen mahdollisuutta ole. Helpottaisivat siten kummasti myös hoitajien työtä.

Kyse ei ole tuosta. Normaaliälyiselle nykyiset kipupumput ovat ihan helppokäyttöisiä. Vähä-älyiset hoitajat, joilla ongelmia lääkelaskuissa ja välineiden käytössä ovat se ongelma. Hoitajiksi haluavia pitäisi seuloa vähän tarkemmin.

Eikö tuo sitten ole insinööreillä tiedossa ja silti suunnittelevat ei käyttäjäystävällisiä laitteita. Ei kuulosta kovin älykkäälle.

Voi apua. Ne ovat kyllä käyttäjäystävällisiä, mikäli käyttäjä on normaaliälyinen. Mitä järkeä olisi valmistaa kipupumppuja, jota kehitysvammainen/lapsi osaisi käyttää, koska oletus on kuitenkin se, etteivät he niitä tule ikinä käyttämään? Ongelma on edelleen ne tyhmät käyttäjät, eikä laitteiden kehittäjät.

Kaikkein käyttäjäystävällisin lääkepumppu on pumppu jota potilas itse pystyy käyttämään. Onneksi sellaisia on jo käytössä. Lääkekasetit niihin on toki kalliinpia kuin ne joita joudutaan sairaaloissa täyttämään ja annostus ohjelmoimaan jokaiselle lääkkeelle eritavalla.

Vierailija kirjoitti:

Kaikkien arvostelijoiden, ja hoitohenkilökunnan morkkaajien pitää ehdottomasti kouluttautua sairaanhoitajiksi ja lääkäreiksi, kun ovat itse niin hemmetin fiksuja ja täydellisiä, eivät tee virheitä. Juuri tuollaista ihmisrotua hoitoalamme kaipaa.

Ei se hoitoala kaipaa kyllä noita älyltään lapsentasoisiakaan. He tekevät pahimpia virheitä, juuri mm. näitä kuolemiin johtavia, koska heillä on aivan väärä käsitys omista kyvyistään ja älykkyydestään. Tunnetaan nimellä älykkyysharha, dunning-kruger effect.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Tässä sen näkee kun luonnontieteelliset taidot rapistuvat ja ihmiset eivät osaa peruskemiaa ja fysiikkaa.

Yksikön tarkastaminen on yksi tärkeimmistä jutuista mitä esim. Teknillisessä tiedekunnassa painotetaan.

Etkä ikinä usko, kuinka monta yksikkömokaa silti on jo lähellä valmistumista olevien teekkareiden tenteissä. Et ole niitä ikinä tainnut tarkistaa.

En muuten itsekään valmistunut edes di:ksi vitosen keskiarvolla, joten itsekin mokailin jo opiskelijana saati nyt työelämässä.

Eiköhän sairaanhoitajillekin yksikköjen tärkeyttä painoteta, mutta saattavat heiltä mennä joskus sekaisin siinä missä teekkareilta ja insinööreiltäkin.

Ei onneksi ole ikinä ollut niin huonossa jamassa työkuviot, että olisi joutunut yliopistolle korjaamaan tenttejä;)

Väitän kyllä, että sama määrä dippainssejä olisi osannut käyttää laitetta paljon onnistuneemmin...

Toivottavasti osaavat jatkossa myös valmistaa laitteita joissa ei vastaavaa inhimillesen erehdyksen mahdollisuutta ole. Helpottaisivat siten kummasti myös hoitajien työtä.

Kyse ei ole tuosta. Normaaliälyiselle nykyiset kipupumput ovat ihan helppokäyttöisiä. Vähä-älyiset hoitajat, joilla ongelmia lääkelaskuissa ja välineiden käytössä ovat se ongelma. Hoitajiksi haluavia pitäisi seuloa vähän tarkemmin.

Eikö tuo sitten ole insinööreillä tiedossa ja silti suunnittelevat ei käyttäjäystävällisiä laitteita. Ei kuulosta kovin älykkäälle.

Voi apua. Ne ovat kyllä käyttäjäystävällisiä, mikäli käyttäjä on normaaliälyinen. Mitä järkeä olisi valmistaa kipupumppuja, jota kehitysvammainen/lapsi osaisi käyttää, koska oletus on kuitenkin se, etteivät he niitä tule ikinä käyttämään? Ongelma on edelleen ne tyhmät käyttäjät, eikä laitteiden kehittäjät.

Taas yksi, joka ei ole kipupumppua edes nähnyt.

Minä olen entinen diplomi-insinööri, joka vaihtoi alaa sairaanhoitajaksi. Kipupumppuja olen käyttänyt useita eri merkkejä. Yksi on ok käyttää, muut järjettömän käyttäjäepäystävällisiä. Yhtään en ole laittanut potilaaseen niin, että lääke menisi väärin, mutta aika monta kertaa olen ohjelmoinnin joutunut aloittamaan alusta, koska kökön käyttöliittymän vuoksi olen laittanut pilkun vikakohtaan tai yksikön vääräksi.

Nykykipupumput vertautuvat Turbo Pascaliin käyttäjäkokemuksen tasolla, aivan yhtä helppoa, näppärää ja nykyaikaista.

Vierailija kirjoitti:

Kuka voi käsi sydämellä väittää että itse on niin täydellinen ettei koskaan tee virheitä? Tää on selvä osoitus siitä että hoitotyö ON vastuullista vaikka usein tällä palstalla vähätellään sitä. Pienikin herpaantuminen tai ajatusvirhe voi johtaa pahimmillaan potilaan kuolemaan. Ajatelkaa paljonko tällaisia vastaavia toimenpiteitä tehdään Suomessa päivittäin! Siihen nähden virheitä tapahtuu uskomattoman vähän.

He tiesivät että eivät osaa käyttää laitetta ja käyttivät sitä kuitenkin. Se on tahallinen teko!

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

3 hoitsua tarkisti pumpun ja ylivoimaisesti tärkein ja ainoa annostukseen vaikuttava säätö jäi kattomatta:-)

Lentokoneissa kapteeni ja perämies katsoo sitä jotakin "check" listaa joka ikinen kerta kun ovat töissä ohjaamossa. Jää vähemmän tilaa virheille.... Täällä saa vihat päällensä, jos ehdottaa tällaista. 

Tätä käytetään leikkaussalissa. Toimii siellä. Toimii huonommin paikoissa, joissa on kiire. Jo nyt valitetaan "ei potilastyöhön" menevästä ajasta. Mietipä, kun kaksi sairaanhoitajaa tarskistaisi jokaisen antamansa lääkkeen jokaisen potilaan kohdalla. Henkilökunta pitäisi tuplata.

En ole lainaamasi kirjoittaja, mutta minäpä mietin...

No niin, nyt on mietitty: Ei kai nyt kukaan vaadi kaksoistarkastuksia mihinkään aspiriinin annostukseen, mutta erittäin vaarallisten aineiden annostelussa sen pitäisi olla itsestäänselvyys. Ei voi tehdä sellaista tehtävää hutiloiden, jossa on kyseessä potilaan henki. 

Tässä taas näkee, että kyseessä on naisvaltainen ala. Te itse puolustelette sitä, että työnantaja ei laita riittävästi ihmisiä töihin??? Eihän teitä hoitajia tässä syyllistetä, en minä ainakaan, vaan työnantajapuolta. 

Jos tämä olisi miesvaltainen ala, niin taatusti olisi tuollaisissa tehtävissä kaksoistarkistus ollut jo iät ja ajat,  koska yksikään mies ei suostuisi ottamaan toisen ihmisen hengestä riskialtista vastuuta vain siksi, ettei työantaja palkkaa riittävästi henkilökuntaa. Perseet olis penkissä alta aikamomentin, eikä nousisi sieltä, ennen kuin asia olisi kunnossa.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Kuka voi käsi sydämellä väittää että itse on niin täydellinen ettei koskaan tee virheitä? Tää on selvä osoitus siitä että hoitotyö ON vastuullista vaikka usein tällä palstalla vähätellään sitä. Pienikin herpaantuminen tai ajatusvirhe voi johtaa pahimmillaan potilaan kuolemaan. Ajatelkaa paljonko tällaisia vastaavia toimenpiteitä tehdään Suomessa päivittäin! Siihen nähden virheitä tapahtuu uskomattoman vähän.

He tiesivät että eivät osaa käyttää laitetta ja käyttivät sitä kuitenkin. Se on tahallinen teko!

Kyse ei oikeasti ole kokemattomuudesta laitteen kanssa, vaan täydellinen blackout lääkehoidon osaamisessa voimakkaiden kivunlievitysmenetelmien osalta. Jokainen ammattitaitoinen sairaanhoitaja tietää, että potilaalle ei voi annostella morfiinia raakana kymmeniä millilitroja. Jos ei ole kokemusta kivunlievityksestä, sitä ei pidä tehdä lainkaan eikä varsinkaan syyttää epämääräisesti laitetta omasta annosteluvirheestään.

Hoitotyössäkin google on hyödyllinen väline. Suosittelen kaikille vähääkään epäröiville ohjautumaan edes Käypä hoito -suositusten ääreen.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Toivottavasti nämä virheettömät ihmiset eivät toimi terveys- tai millään muullakaan turvallisuussensitiivisellä alalla. Olisivat törkeä turvallisuusriski. Näillä aloilla jokaisen pitää tunnistaa taipumuksensa ja alttiutensa mokailuun. Muuten mokia ei voida välttää.

Joo, kyllä minäkin mielummin hoidatan itseni sellaisilla inhimillisillä mokailijoilla, jotka vahingossa vaikka törkkää kuolettavan annoksen morfiinia potilaaseen. Hups! Virheitä sattuu ja sillä asenteella mennään. Miten onnistu se mokan välttö tässä keississä mielestäsi?

Inhimillisyytensä tiedostavat mokailijat mokaavat kuitenkin huomattavasti harvemmin kuin itseään virheettöminä pitävät.

Tässä kävi huono tuuri, että mokailun mahdollisuuden tunnistamisesta huolimatta toimivat porukalla väärin. Suurella tuo olisi jäänyt käymättä, kun mokailijaksi itsensä tunnistava etsi neuvoa.

Kaikki turvallisuusajattelu perustuu siihen, että jokainen tiedostaa inhimillisten virheiden mahdollisuuden ja oman alttiuden siihen. Esim. nuo check-listat, jotka siis perustuvat täysin siihen, että tunnustetaan, että jokainen lentokapteeni ja kirurgi ja anestesialääkäri ja hoitaja on emämokailija, joka tekee jatkuvasti virheitä, ovat pelastaneet valtavasti ihmishenkiä. Ihmisen virhealttius on asia, jota kaikessa turvallisuussensitiivisessä koulutuksessa painotetaan. On äärettömän tärkeää jokaisen ymmärtää, että tekee virheitä ja että tekee kohtalokkaita virheitä. Vasta, kun tämä tunnustetaan, voidaan kehittää systeemejä, joiden avulla virheitä voidaan välttää.

Ratkaisu ei ole olla huolellisempi tai parempi tai osaavampi, koska siihen ei vain kukaan pysty. Kukaan ei voi osata kaikkea, kukaan ei ole aina huolellinen, varsinkaan rutiinijutuissa ja kukaan ei pysty olemaan edes paras itsensä kaiken aikaa. Systeemit pitäisi saada toimimaan niin, että edes klo 5, kun kaikki ovat väsyneitä, ei virheitä tapahdu niin helposti ja systeemi havaitsee ne ajoissa.

Tässä tapauksessa se tuottamuksellinen virhe ei ollut se, että pumppua ei osattu käyttää, vaan että sitä käytettiin siitä huolimatta, että ei osattu. Se, että sitä ei osattu käyttää on taas työnantajan virhe. Asiasta ei ollut pidetty riittäviä koulutuksia ja ohjeet harvoin käytettävän esineen käytölle eivät olleet selkeät. Se, että hoitaja ei osannut pumppua käyttää ei taas ollut esim. hoitajan koulutuksen vika. Itse opin koulutuksessa käyttämään yhdenlaista pumppua, työssä olen oppinut käyttämään n. 5 erilaista. Maailmassa on siis arvioilta n. muutama tuhat kipupumppua, joita en osaa käyttää puhumattakaan kaikista muista lääkinnällisistä laitteista.

”Inhimillisyytensä tiedostavat mokailijat mokaavat kuitenkin huomattavasti harvemmin kuin itseään virheettöminä pitävät.”

Tämä on totta. Tässä on vain se ongelma, että juuri ne tyhmimmät pitävät itseään virheettöminä ja kyvykkäimpinä. Tässäkin tapauksessa useat hoitajat ihmettelivät omituisen pumpun toimintaa ja epätietoisina, mutta itsevarmoina silti päättivät käyttää laitetta. EI NÄIN. ÄO-testit hoitajille.

Tuskin itsevarmoina käyttivät. Todennäköisemmin käyttivät, koska heillä ei ollut numeroa, johon soittaa ja pyytää tukea laitteen käytössä tai koska työnantaja ei heille ollut koulutuksissa tarjonnut selkeitä vaihtoehtoisia ratkaisuja sen varalle, että jotain laitetta ei osata käyttää.

Hoitaja on voinut esim. ajatella, että potilasta ei voi yöksi jättää kärsimään kivuista, kun paikalla ei ole ketään, joka voisi antaa morfiinin muuten kuin kipupumpun kautta (siis yksikössä esim. ei sairaanhoitajaa öisin.) Tai ei tullut ajatelleeksi, että voisi soittaa lääkkeen määrääjälle/kyseisen yksikön päivystävälle lääkärille ja pyytää vaihtoehtoisia ohjeita, kun pumppua ei saatu toimimaan. Ehkä esim. pelkäsi, että saisi vastaukseksi kiroilua, vähättelyä tai käskyn vain laittaa pumppu toimimaan (mikä siis rehellisesti sanoen olisi hyvin todennäköistä, mutta sitten vain haiprota peliin ja potilas päivystykseen kivunhoitoon.)

Ongelma näissä on se, että ajatus on, että pitäisi osata, koska... Tiedoista päätellen oletan, että kyse on tässä ollut jostain hoivakodista, kuntoutuspaikasta tms. ja silloin nyt vain on niin, että pidempään siellä töissä olleen sairaanhoitajan sairaanhoidollinen osaaminen rapistuu ja pahasti. Ja kun sitten joutuu soittamaan akuuttipuolelle, niin vastaus tosiaan helposti on, että kyllä sun pitäisi osata, olet sairaanhoitaja. Ja siinä jos on vähän nössö ja kiltti, niin yrittää sitten vain, eikä ilmoita, että ei onnistu, en hoida, hoitakaa ite.

Sitten sellainen henkilö pitää irtisanoa jos hän ei ole enää ammattinsa osaamisen tasolla.

Vierailija kirjoitti:

No onhan se nyt sairaanhoitajan ja diplomi-insinöörin koulutus ihan eri planeetalta. Ensin mainittu osaa vaihtaa vaipat, syöttää yms. ja näköjään melko auttavasti toteuttaa lääkärin antamia ohjeita. Insinööri ja lääkäri olisi huomannut yksikköeron hyvin pian.

Kuolen nauruun :D Eikö sua hyväksytty sairaanhoitajakouluun? Tiedätkö mitä? Voit hakea sinne aina uudestaan

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Tässä sen näkee kun luonnontieteelliset taidot rapistuvat ja ihmiset eivät osaa peruskemiaa ja fysiikkaa.

Yksikön tarkastaminen on yksi tärkeimmistä jutuista mitä esim. Teknillisessä tiedekunnassa painotetaan.

Etkä ikinä usko, kuinka monta yksikkömokaa silti on jo lähellä valmistumista olevien teekkareiden tenteissä. Et ole niitä ikinä tainnut tarkistaa.

En muuten itsekään valmistunut edes di:ksi vitosen keskiarvolla, joten itsekin mokailin jo opiskelijana saati nyt työelämässä.

Eiköhän sairaanhoitajillekin yksikköjen tärkeyttä painoteta, mutta saattavat heiltä mennä joskus sekaisin siinä missä teekkareilta ja insinööreiltäkin.

Ei onneksi ole ikinä ollut niin huonossa jamassa työkuviot, että olisi joutunut yliopistolle korjaamaan tenttejä;)

Väitän kyllä, että sama määrä dippainssejä olisi osannut käyttää laitetta paljon onnistuneemmin...

Toivottavasti osaavat jatkossa myös valmistaa laitteita joissa ei vastaavaa inhimillesen erehdyksen mahdollisuutta ole. Helpottaisivat siten kummasti myös hoitajien työtä.

Kyse ei ole tuosta. Normaaliälyiselle nykyiset kipupumput ovat ihan helppokäyttöisiä. Vähä-älyiset hoitajat, joilla ongelmia lääkelaskuissa ja välineiden käytössä ovat se ongelma. Hoitajiksi haluavia pitäisi seuloa vähän tarkemmin.

Eikö tuo sitten ole insinööreillä tiedossa ja silti suunnittelevat ei käyttäjäystävällisiä laitteita. Ei kuulosta kovin älykkäälle.

Voi apua. Ne ovat kyllä käyttäjäystävällisiä, mikäli käyttäjä on normaaliälyinen. Mitä järkeä olisi valmistaa kipupumppuja, jota kehitysvammainen/lapsi osaisi käyttää, koska oletus on kuitenkin se, etteivät he niitä tule ikinä käyttämään? Ongelma on edelleen ne tyhmät käyttäjät, eikä laitteiden kehittäjät.

Taas yksi, joka ei ole kipupumppua edes nähnyt.

Minä olen entinen diplomi-insinööri, joka vaihtoi alaa sairaanhoitajaksi. Kipupumppuja olen käyttänyt useita eri merkkejä. Yksi on ok käyttää, muut järjettömän käyttäjäepäystävällisiä. Yhtään en ole laittanut potilaaseen niin, että lääke menisi väärin, mutta aika monta kertaa olen ohjelmoinnin joutunut aloittamaan alusta, koska kökön käyttöliittymän vuoksi olen laittanut pilkun vikakohtaan tai yksikön vääräksi.

Nykykipupumput vertautuvat Turbo Pascaliin käyttäjäkokemuksen tasolla, aivan yhtä helppoa, näppärää ja nykyaikaista.

Laitteiden lisäksi terveydenhuollon tietojärjestelmät ovat tolkuttoman huonoja ja käyttäjäepäystävällisiä. Tyypillisesti tupla- ja triplakirjauksia joudutaan tekemään valtyavasti, mikään ei siirry suoraan, useinmiten tarvittuihin ominaisuuksiin päästään vasta useiden klikkausten ja valintojen kautta ja mitään ei ole helppo löytää ja mihinkään tavalliseen toimintoon ei ole eikä pysty luomaan oikopolkuja.

Meillä töissä vaihtui juuri tietojärjestelmä. Vanhakin oli huono, mutta juuri tänään laskin, että tehdäkseni potilaasta osastofysioterapeutille lähetteen (hyvin arkinen asia meillä, suurimmasta osasta potilaita tällainen tehdään), joudun klikkaamaan potilastiedot avattuani 7 kertaa erilaisia valikoita eteen päin ja valitsemaan viestin lähettämiseksi 5 eri koodia, vaikka viesti itsessään ei sisällä kuin potilaan nimen, henkilötunnuksen ja osaston. Ja vielä järjestelmäihmiset ja pomot ihmettelevät, miksi homma käytännössä hoituu niin, että fyssarit tulevat aamulla kysymään, että ketä heidän pitäisi ottaa päivän listalle.

Ei liity tähän, mutta tuli mieleen. Kävin jokin aika sitten hammaslääkärissä ja kerroin ottaneeni päänsärkyyn jo 1000 mg parasetamolia. Kysyin sitten hl:ltä huvikseni (oli tietoinen oikeasta vastauksesta, kunhan jutustelin), paljonko voin vielä ottaa hammaskipuun saman päivän aikana. Hl ei löytänyt vastausta edes googlettamalla. Lähdin hieman hämilläni pois vastaanotolta.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Yleisesti sairaanhoitaja antaa morfiinit, joten miksi artikkelissa puhutaan hoitajasta? Toisekseen olen nähnyt näitä tapauksia, joissa ihminen kituu nälkään ja janoon tehden pari viikkoa  kuolemaa, ja lääkäri on päättänyt kitsastella morfiinin annon kanssa, eli kivunlievitys on riittämätöntä.  Näistä ei kuitenkaan nosteta haloota?

Jos se kuolee kuitenkin, niin miksi pitäisi tuhlata kallista morfiinia, kun siitä ei ole mitään hyötyä?

Tuotto-odottamaa pitää ajatella koko ajan, muuten menee hirveät määrät lääkkeitä täysin hukkaan.

Jos se kuolee kuitenkin, niin miksi pitäisi tuhlata kallista sairaanhoidon resurssia? Kuskataan autolla vain jonnekin kuusimetsään kitumaan.

Tuotto-odottamaa pitää ajatella koko ajan, muuten menee hirveät määrät hoitopaikkoja täysin hukkaan.

No jo sai akanlänkyrä mitättömän tuomion.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Toivottavasti nämä virheettömät ihmiset eivät toimi terveys- tai millään muullakaan turvallisuussensitiivisellä alalla. Olisivat törkeä turvallisuusriski. Näillä aloilla jokaisen pitää tunnistaa taipumuksensa ja alttiutensa mokailuun. Muuten mokia ei voida välttää.

Joo, kyllä minäkin mielummin hoidatan itseni sellaisilla inhimillisillä mokailijoilla, jotka vahingossa vaikka törkkää kuolettavan annoksen morfiinia potilaaseen. Hups! Virheitä sattuu ja sillä asenteella mennään. Miten onnistu se mokan välttö tässä keississä mielestäsi?

Inhimillisyytensä tiedostavat mokailijat mokaavat kuitenkin huomattavasti harvemmin kuin itseään virheettöminä pitävät.

Tässä kävi huono tuuri, että mokailun mahdollisuuden tunnistamisesta huolimatta toimivat porukalla väärin. Suurella tuo olisi jäänyt käymättä, kun mokailijaksi itsensä tunnistava etsi neuvoa.

Kaikki turvallisuusajattelu perustuu siihen, että jokainen tiedostaa inhimillisten virheiden mahdollisuuden ja oman alttiuden siihen. Esim. nuo check-listat, jotka siis perustuvat täysin siihen, että tunnustetaan, että jokainen lentokapteeni ja kirurgi ja anestesialääkäri ja hoitaja on emämokailija, joka tekee jatkuvasti virheitä, ovat pelastaneet valtavasti ihmishenkiä. Ihmisen virhealttius on asia, jota kaikessa turvallisuussensitiivisessä koulutuksessa painotetaan. On äärettömän tärkeää jokaisen ymmärtää, että tekee virheitä ja että tekee kohtalokkaita virheitä. Vasta, kun tämä tunnustetaan, voidaan kehittää systeemejä, joiden avulla virheitä voidaan välttää.

Ratkaisu ei ole olla huolellisempi tai parempi tai osaavampi, koska siihen ei vain kukaan pysty. Kukaan ei voi osata kaikkea, kukaan ei ole aina huolellinen, varsinkaan rutiinijutuissa ja kukaan ei pysty olemaan edes paras itsensä kaiken aikaa. Systeemit pitäisi saada toimimaan niin, että edes klo 5, kun kaikki ovat väsyneitä, ei virheitä tapahdu niin helposti ja systeemi havaitsee ne ajoissa.

Tässä tapauksessa se tuottamuksellinen virhe ei ollut se, että pumppua ei osattu käyttää, vaan että sitä käytettiin siitä huolimatta, että ei osattu. Se, että sitä ei osattu käyttää on taas työnantajan virhe. Asiasta ei ollut pidetty riittäviä koulutuksia ja ohjeet harvoin käytettävän esineen käytölle eivät olleet selkeät. Se, että hoitaja ei osannut pumppua käyttää ei taas ollut esim. hoitajan koulutuksen vika. Itse opin koulutuksessa käyttämään yhdenlaista pumppua, työssä olen oppinut käyttämään n. 5 erilaista. Maailmassa on siis arvioilta n. muutama tuhat kipupumppua, joita en osaa käyttää puhumattakaan kaikista muista lääkinnällisistä laitteista.

”Inhimillisyytensä tiedostavat mokailijat mokaavat kuitenkin huomattavasti harvemmin kuin itseään virheettöminä pitävät.”

Tämä on totta. Tässä on vain se ongelma, että juuri ne tyhmimmät pitävät itseään virheettöminä ja kyvykkäimpinä. Tässäkin tapauksessa useat hoitajat ihmettelivät omituisen pumpun toimintaa ja epätietoisina, mutta itsevarmoina silti päättivät käyttää laitetta. EI NÄIN. ÄO-testit hoitajille.

Tuskin itsevarmoina käyttivät. Todennäköisemmin käyttivät, koska heillä ei ollut numeroa, johon soittaa ja pyytää tukea laitteen käytössä tai koska työnantaja ei heille ollut koulutuksissa tarjonnut selkeitä vaihtoehtoisia ratkaisuja sen varalle, että jotain laitetta ei osata käyttää.

Hoitaja on voinut esim. ajatella, että potilasta ei voi yöksi jättää kärsimään kivuista, kun paikalla ei ole ketään, joka voisi antaa morfiinin muuten kuin kipupumpun kautta (siis yksikössä esim. ei sairaanhoitajaa öisin.) Tai ei tullut ajatelleeksi, että voisi soittaa lääkkeen määrääjälle/kyseisen yksikön päivystävälle lääkärille ja pyytää vaihtoehtoisia ohjeita, kun pumppua ei saatu toimimaan. Ehkä esim. pelkäsi, että saisi vastaukseksi kiroilua, vähättelyä tai käskyn vain laittaa pumppu toimimaan (mikä siis rehellisesti sanoen olisi hyvin todennäköistä, mutta sitten vain haiprota peliin ja potilas päivystykseen kivunhoitoon.)

Ongelma näissä on se, että ajatus on, että pitäisi osata, koska... Tiedoista päätellen oletan, että kyse on tässä ollut jostain hoivakodista, kuntoutuspaikasta tms. ja silloin nyt vain on niin, että pidempään siellä töissä olleen sairaanhoitajan sairaanhoidollinen osaaminen rapistuu ja pahasti. Ja kun sitten joutuu soittamaan akuuttipuolelle, niin vastaus tosiaan helposti on, että kyllä sun pitäisi osata, olet sairaanhoitaja. Ja siinä jos on vähän nössö ja kiltti, niin yrittää sitten vain, eikä ilmoita, että ei onnistu, en hoida, hoitakaa ite.

Sitten sellainen henkilö pitää irtisanoa jos hän ei ole enää ammattinsa osaamisen tasolla.

Ei, kun hoitajan osaamista pitää ylläpitää työpaikkakoulutuksella. Loppuvat hoitajat aika äkkiä, jos ei työpaikkakouluteta.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

3 hoitsua tarkisti pumpun ja ylivoimaisesti tärkein ja ainoa annostukseen vaikuttava säätö jäi kattomatta:-)

Lentokoneissa kapteeni ja perämies katsoo sitä jotakin "check" listaa joka ikinen kerta kun ovat töissä ohjaamossa. Jää vähemmän tilaa virheille.... Täällä saa vihat päällensä, jos ehdottaa tällaista. 

Tätä käytetään leikkaussalissa. Toimii siellä. Toimii huonommin paikoissa, joissa on kiire. Jo nyt valitetaan "ei potilastyöhön" menevästä ajasta. Mietipä, kun kaksi sairaanhoitajaa tarskistaisi jokaisen antamansa lääkkeen jokaisen potilaan kohdalla. Henkilökunta pitäisi tuplata.

En ole lainaamasi kirjoittaja, mutta minäpä mietin...

No niin, nyt on mietitty: Ei kai nyt kukaan vaadi kaksoistarkastuksia mihinkään aspiriinin annostukseen, mutta erittäin vaarallisten aineiden annostelussa sen pitäisi olla itsestäänselvyys. Ei voi tehdä sellaista tehtävää hutiloiden, jossa on kyseessä potilaan henki. 

Tässä taas näkee, että kyseessä on naisvaltainen ala. Te itse puolustelette sitä, että työnantaja ei laita riittävästi ihmisiä töihin??? Eihän teitä hoitajia tässä syyllistetä, en minä ainakaan, vaan työnantajapuolta. 

Jos tämä olisi miesvaltainen ala, niin taatusti olisi tuollaisissa tehtävissä kaksoistarkistus ollut jo iät ja ajat,  koska yksikään mies ei suostuisi ottamaan toisen ihmisen hengestä riskialtista vastuuta vain siksi, ettei työantaja palkkaa riittävästi henkilökuntaa. Perseet olis penkissä alta aikamomentin, eikä nousisi sieltä, ennen kuin asia olisi kunnossa.

Tajuatko, että esim. sairaalassa ei ole kuin ehkä prosentin verran potilaita, joilla lääkkeissä menee lähinnä asperiinia. Esimerkiksi minun työpaikallani 90 % potilaista saa vahvoja opioideja, yli kolmasosa yhtä vaarallisia sydänlääkkeitä jne. Sama ihan joka osastolla, tosin lääketyypit vaihtelevat.

Lisäksi monet potilaat ovat niin monisairaita, että joku ihan tavallinen antibioottikin voi normaaliannoksellaan olla heille hengenvaarallinen, joten annos on puolitettu ja sen tavallisen antaminen voi olla jopa kuolemaan johtava virhe.

Ihan veronmaksajana vähän kauhistuttaisi, vaikka toki työntekijänä olisi hienoa, jokaisen sairaalan hoitajamitoituksen tuplaaminen.

Perusjutut lääkehoidossa:

- oikea potilas

- oikea lääke

- oikea vahvuus

- oikea määrä

- oikeaan aikaan

- oikea antoreitti

Kyllähän ihan perusammattitaitoon kuuluu tarkistaa antamansa lääkeaineen vahvuus sen jälkeen, kun varmistanut potilaan oikeaksi.

Outoa tässä on se, että hoitajan hälytyskellot eivät ole missään vaiheessa soineet hänen ladattua kasettiin ampulla toisensa perään tappavaa lääkettä. Laitteessa on varmaankin ainoana vaihtoehtona ml/h-annostelunopeus, joten hän ei ole tullut ajatelleeksi, ettei se suinkaan tarkoita automaattisesti minkä tahansa lääkkeen annostelunopeutta raakana. Eli ei ole todennäköisesti koskaan ollut morfiinin kanssa tekemisissä. Laitteen hän onkin saattanut ladata itse asiassa täysin oikein.

Työnantaja on sikäli kyllä vastuullinen, ettei ole huolehtinut ja varmistanut henkilöstönsä ajantasaista lääkehoidon osaamista. Eli LOVE-tenttien läpäisyä ei ole vaadittu.