Lue keskustelun säännöt.
Potilas sai kipupumpusta vahingossa 20-kertaisen määrän morfiinia – yksi laitteen säätö meni väärin, mies kuoli alle kahdessa tunnissa
09.01.2019 |
Kommentit (404)
Vierailija kirjoitti:
Toivottavasti nämä virheettömät ihmiset eivät toimi terveys- tai millään muullakaan turvallisuussensitiivisellä alalla. Olisivat törkeä turvallisuusriski. Näillä aloilla jokaisen pitää tunnistaa taipumuksensa ja alttiutensa mokailuun. Muuten mokia ei voida välttää.
Joo, kyllä minäkin mielummin hoidatan itseni sellaisilla inhimillisillä mokailijoilla, jotka vahingossa vaikka törkkää kuolettavan annoksen morfiinia potilaaseen. Hups! Virheitä sattuu ja sillä asenteella mennään. Miten onnistu se mokan välttö tässä keississä mielestäsi?
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Toivottavasti nämä virheettömät ihmiset eivät toimi terveys- tai millään muullakaan turvallisuussensitiivisellä alalla. Olisivat törkeä turvallisuusriski. Näillä aloilla jokaisen pitää tunnistaa taipumuksensa ja alttiutensa mokailuun. Muuten mokia ei voida välttää.
Joo, kyllä minäkin mielummin hoidatan itseni sellaisilla inhimillisillä mokailijoilla, jotka vahingossa vaikka törkkää kuolettavan annoksen morfiinia potilaaseen. Hups! Virheitä sattuu ja sillä asenteella mennään. Miten onnistu se mokan välttö tässä keississä mielestäsi?
Opiskele sairaanhoitajaksi.
Sairaahoitajat vielä valtapyrkimyksissään hamuaa itselleen lääkäreiden tehtäviä vaikka omat työt ja osaaminen on aivan retuperällä.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Toivottavasti nämä virheettömät ihmiset eivät toimi terveys- tai millään muullakaan turvallisuussensitiivisellä alalla. Olisivat törkeä turvallisuusriski. Näillä aloilla jokaisen pitää tunnistaa taipumuksensa ja alttiutensa mokailuun. Muuten mokia ei voida välttää.
Joo, kyllä minäkin mielummin hoidatan itseni sellaisilla inhimillisillä mokailijoilla, jotka vahingossa vaikka törkkää kuolettavan annoksen morfiinia potilaaseen. Hups! Virheitä sattuu ja sillä asenteella mennään. Miten onnistu se mokan välttö tässä keississä mielestäsi?
Opiskele sairaanhoitajaksi.
Ei kiitos. Löytyy sen verran itsetuntemusta ja järkeä päästä, että tiedostan, etten sovellu ko. työhön. Tekisi varmaan hyvää monelle sillä alalla vähän tutkailla itseään, varsinkin näiden inhimillisesti virheellisten mokaajien. Ja heidän ymmärtäjänsäkin voisivat mielestäni hakeutua jonnekin tutkimuksiin.
Vierailija kirjoitti:
3 hoitsua tarkisti pumpun ja ylivoimaisesti tärkein ja ainoa annostukseen vaikuttava säätö jäi kattomatta:-)
Kertoo oleellisen nykypäivän hoitsujen tasosta. Toivottavasti en itse sairaalaan joudu.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
3 hoitsua tarkisti pumpun ja ylivoimaisesti tärkein ja ainoa annostukseen vaikuttava säätö jäi kattomatta:-)
Lentokoneissa kapteeni ja perämies katsoo sitä jotakin "check" listaa joka ikinen kerta kun ovat töissä ohjaamossa. Jää vähemmän tilaa virheille.... Täällä saa vihat päällensä, jos ehdottaa tällaista.
Tätä käytetään leikkaussalissa. Toimii siellä. Toimii huonommin paikoissa, joissa on kiire. Jo nyt valitetaan "ei potilastyöhön" menevästä ajasta. Mietipä, kun kaksi sairaanhoitajaa tarskistaisi jokaisen antamansa lääkkeen jokaisen potilaan kohdalla. Henkilökunta pitäisi tuplata.
Olen työskennellyt sairaanhoitajana vuodeosastolla ja teho-osastolla Englannissa ja siellä tuplatarkistuksia tehdään tosiaan enemmän ja henkilökuntaakin on paaåaljon enemmän. Virheiden määrästä en tiedä.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Ratkaisuhan on se että koneeseen asetettavan injektion lääkemäärä tulee olla niin pieni että sillä ei voi tappaa potilasta.
Ei vaan ratkaisu on se, että otetaan kokonaan tämmöiset työtehtävät hoitohenkilökunnalta pois. Lääkiksen pääsykokeissa täytyy laskea muutamassa tunnissa erittäin vaativia kemian ja fysiikan laskuja, siinä tippuu pois auttamatta ne, joilla jo peruasiat mättää. Hoitajaopistossa ei ko. pääsykokeita ole ja koulutus on muutenkin hyvin pinnallista.
"Hoitajaopistossa" eli siis ammattikorkeakoulussa kyllä opiskellaan lääkelaskut ja sairaanhoitajan työssä tarvittava matematiikan osaaminen moneen kertaan. Lääkelaskuista tulee luonnollisesti saada kaikki oikein, tai koe on hylätty. Jos ei osoita osaavansa matikkaa ja saa täysiä pisteitä tentistä, myös työharjoittelut perutaan.
Ja ihan jo sairaanhoitajan pääsykokeissa on isohko matematiikan osuus,joten kyllä niitä taitoja testataan jo hakiessa.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vähä-älyiset hoitajat ovat vaarallisia. Pääsykokeisiin vaikeampia lääjelaskuja tai joku äo-raja ainakin.
Vielä useampi hoitaja ollut pumpun kimpussa. Jeesus sentään mitä idiotismia.
Vierailija kirjoitti:
tulee vaan mielee se pieni poika joka kuoli kivuliaasti, koska häntä hoitanut empatiakyvytön k*sipään*arkki-hoitaja annosteli pojalle tarkoitetut morfiinit itselleen ja laittoi vettä pojan ruiskuun.
Rauhoitu!
Tuossa pojan tapauksessa teko oli tahallinen, tässä selvästi vahinko.
Kaikki tekee joskus virheitä.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Toivottavasti nämä virheettömät ihmiset eivät toimi terveys- tai millään muullakaan turvallisuussensitiivisellä alalla. Olisivat törkeä turvallisuusriski. Näillä aloilla jokaisen pitää tunnistaa taipumuksensa ja alttiutensa mokailuun. Muuten mokia ei voida välttää.
Joo, kyllä minäkin mielummin hoidatan itseni sellaisilla inhimillisillä mokailijoilla, jotka vahingossa vaikka törkkää kuolettavan annoksen morfiinia potilaaseen. Hups! Virheitä sattuu ja sillä asenteella mennään. Miten onnistu se mokan välttö tässä keississä mielestäsi?
Inhimillisyytensä tiedostavat mokailijat mokaavat kuitenkin huomattavasti harvemmin kuin itseään virheettöminä pitävät.
Tässä kävi huono tuuri, että mokailun mahdollisuuden tunnistamisesta huolimatta toimivat porukalla väärin. Suurella tuo olisi jäänyt käymättä, kun mokailijaksi itsensä tunnistava etsi neuvoa.
Kaikki turvallisuusajattelu perustuu siihen, että jokainen tiedostaa inhimillisten virheiden mahdollisuuden ja oman alttiuden siihen. Esim. nuo check-listat, jotka siis perustuvat täysin siihen, että tunnustetaan, että jokainen lentokapteeni ja kirurgi ja anestesialääkäri ja hoitaja on emämokailija, joka tekee jatkuvasti virheitä, ovat pelastaneet valtavasti ihmishenkiä. Ihmisen virhealttius on asia, jota kaikessa turvallisuussensitiivisessä koulutuksessa painotetaan. On äärettömän tärkeää jokaisen ymmärtää, että tekee virheitä ja että tekee kohtalokkaita virheitä. Vasta, kun tämä tunnustetaan, voidaan kehittää systeemejä, joiden avulla virheitä voidaan välttää.
Ratkaisu ei ole olla huolellisempi tai parempi tai osaavampi, koska siihen ei vain kukaan pysty. Kukaan ei voi osata kaikkea, kukaan ei ole aina huolellinen, varsinkaan rutiinijutuissa ja kukaan ei pysty olemaan edes paras itsensä kaiken aikaa. Systeemit pitäisi saada toimimaan niin, että edes klo 5, kun kaikki ovat väsyneitä, ei virheitä tapahdu niin helposti ja systeemi havaitsee ne ajoissa.
Tässä tapauksessa se tuottamuksellinen virhe ei ollut se, että pumppua ei osattu käyttää, vaan että sitä käytettiin siitä huolimatta, että ei osattu. Se, että sitä ei osattu käyttää on taas työnantajan virhe. Asiasta ei ollut pidetty riittäviä koulutuksia ja ohjeet harvoin käytettävän esineen käytölle eivät olleet selkeät. Se, että hoitaja ei osannut pumppua käyttää ei taas ollut esim. hoitajan koulutuksen vika. Itse opin koulutuksessa käyttämään yhdenlaista pumppua, työssä olen oppinut käyttämään n. 5 erilaista. Maailmassa on siis arvioilta n. muutama tuhat kipupumppua, joita en osaa käyttää puhumattakaan kaikista muista lääkinnällisistä laitteista.
Vierailija kirjoitti:
Oikea rangaistus tuollaisesta mokasta olisi silmä silmästä. Mikä siinä on niin vaikea käsittää, että yksinkertaisesti on olemassa hommia joissa niihin inhimillisiin virheisiin EI OLE VARAA? Hyi helvetti. Toivottavasti en joudu koskaan sairaalaan makaamaan näiden inhimillisten mokailijoiden armoille.
Anteeksi, arvon robotti. Pahoittelen syvästi inhimillisyyttäni.
Käy välillä ulkona, niin helpottaa.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Ratkaisuhan on se että koneeseen asetettavan injektion lääkemäärä tulee olla niin pieni että sillä ei voi tappaa potilasta.
Ei vaan ratkaisu on se, että otetaan kokonaan tämmöiset työtehtävät hoitohenkilökunnalta pois. Lääkiksen pääsykokeissa täytyy laskea muutamassa tunnissa erittäin vaativia kemian ja fysiikan laskuja, siinä tippuu pois auttamatta ne, joilla jo peruasiat mättää. Hoitajaopistossa ei ko. pääsykokeita ole ja koulutus on muutenkin hyvin pinnallista.
"Hoitajaopistossa" eli siis ammattikorkeakoulussa kyllä opiskellaan lääkelaskut ja sairaanhoitajan työssä tarvittava matematiikan osaaminen moneen kertaan. Lääkelaskuista tulee luonnollisesti saada kaikki oikein, tai koe on hylätty. Jos ei osoita osaavansa matikkaa ja saa täysiä pisteitä tentistä, myös työharjoittelut perutaan.
Ja ihan jo sairaanhoitajan pääsykokeissa on isohko matematiikan osuus,joten kyllä niitä taitoja testataan jo hakiessa.
”Täytyy saada kaikki oikein”, vai niin. Ongelma onkin ehkä siinä, että jos koe menee huonosti niin sen saa uusia lukemattomia kertoja, ja kunhan lopuksi saa vaikka arvalla oikein niin suoritus on hyväksytty.
Nuo laskut on niin helppotasoisia, että jos kahden kerran jälkeen ei niitä oikein saa, pitäisi opintojen loppua siihen.
Jos hoitohenkilökunnan yleinen asenne on, että inhimilliset virheet ja lässynlässyn, niin sen kyllä tietää mitä siitä seuraa!
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Olen kerran jos toisenkin kuullut, kun hoitsuopiskelijat ovat julksisissa jutustelleet, kuinka ovat yrittäneet päästä lääkelaskutentistä läpi jo useita kertoja. Joku puhui kuudesta kerrasta....
Vierailija kirjoitti:
Sairaahoitajat vielä valtapyrkimyksissään hamuaa itselleen lääkäreiden tehtäviä vaikka omat työt ja osaaminen on aivan retuperällä.
Eivät halua, pääasiassa päin vastoin. Mutta kuten eräs kirurgi tässä juuri kysyi: "Mitä ne sairaanhoitajat kirurgisella vuodeosastolla sitten tekisivät, jos eivät edes lääkkeitä kirurgien puolesta enää suostu määräämään?"
Tässä sen näkee kun luonnontieteelliset taidot rapistuvat ja ihmiset eivät osaa peruskemiaa ja fysiikkaa.
Yksikön tarkastaminen on yksi tärkeimmistä jutuista mitä esim. Teknillisessä tiedekunnassa painotetaan.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Toivottavasti nämä virheettömät ihmiset eivät toimi terveys- tai millään muullakaan turvallisuussensitiivisellä alalla. Olisivat törkeä turvallisuusriski. Näillä aloilla jokaisen pitää tunnistaa taipumuksensa ja alttiutensa mokailuun. Muuten mokia ei voida välttää.
Joo, kyllä minäkin mielummin hoidatan itseni sellaisilla inhimillisillä mokailijoilla, jotka vahingossa vaikka törkkää kuolettavan annoksen morfiinia potilaaseen. Hups! Virheitä sattuu ja sillä asenteella mennään. Miten onnistu se mokan välttö tässä keississä mielestäsi?
Inhimillisyytensä tiedostavat mokailijat mokaavat kuitenkin huomattavasti harvemmin kuin itseään virheettöminä pitävät.
Tässä kävi huono tuuri, että mokailun mahdollisuuden tunnistamisesta huolimatta toimivat porukalla väärin. Suurella tuo olisi jäänyt käymättä, kun mokailijaksi itsensä tunnistava etsi neuvoa.
Kaikki turvallisuusajattelu perustuu siihen, että jokainen tiedostaa inhimillisten virheiden mahdollisuuden ja oman alttiuden siihen. Esim. nuo check-listat, jotka siis perustuvat täysin siihen, että tunnustetaan, että jokainen lentokapteeni ja kirurgi ja anestesialääkäri ja hoitaja on emämokailija, joka tekee jatkuvasti virheitä, ovat pelastaneet valtavasti ihmishenkiä. Ihmisen virhealttius on asia, jota kaikessa turvallisuussensitiivisessä koulutuksessa painotetaan. On äärettömän tärkeää jokaisen ymmärtää, että tekee virheitä ja että tekee kohtalokkaita virheitä. Vasta, kun tämä tunnustetaan, voidaan kehittää systeemejä, joiden avulla virheitä voidaan välttää.
Ratkaisu ei ole olla huolellisempi tai parempi tai osaavampi, koska siihen ei vain kukaan pysty. Kukaan ei voi osata kaikkea, kukaan ei ole aina huolellinen, varsinkaan rutiinijutuissa ja kukaan ei pysty olemaan edes paras itsensä kaiken aikaa. Systeemit pitäisi saada toimimaan niin, että edes klo 5, kun kaikki ovat väsyneitä, ei virheitä tapahdu niin helposti ja systeemi havaitsee ne ajoissa.
Tässä tapauksessa se tuottamuksellinen virhe ei ollut se, että pumppua ei osattu käyttää, vaan että sitä käytettiin siitä huolimatta, että ei osattu. Se, että sitä ei osattu käyttää on taas työnantajan virhe. Asiasta ei ollut pidetty riittäviä koulutuksia ja ohjeet harvoin käytettävän esineen käytölle eivät olleet selkeät. Se, että hoitaja ei osannut pumppua käyttää ei taas ollut esim. hoitajan koulutuksen vika. Itse opin koulutuksessa käyttämään yhdenlaista pumppua, työssä olen oppinut käyttämään n. 5 erilaista. Maailmassa on siis arvioilta n. muutama tuhat kipupumppua, joita en osaa käyttää puhumattakaan kaikista muista lääkinnällisistä laitteista.
”Inhimillisyytensä tiedostavat mokailijat mokaavat kuitenkin huomattavasti harvemmin kuin itseään virheettöminä pitävät.”
Tämä on totta. Tässä on vain se ongelma, että juuri ne tyhmimmät pitävät itseään virheettöminä ja kyvykkäimpinä. Tässäkin tapauksessa useat hoitajat ihmettelivät omituisen pumpun toimintaa ja epätietoisina, mutta itsevarmoina silti päättivät käyttää laitetta. EI NÄIN. ÄO-testit hoitajille.
Vierailija kirjoitti:
Tässä sen näkee kun luonnontieteelliset taidot rapistuvat ja ihmiset eivät osaa peruskemiaa ja fysiikkaa.
Yksikön tarkastaminen on yksi tärkeimmistä jutuista mitä esim. Teknillisessä tiedekunnassa painotetaan.
Etkä ikinä usko, kuinka monta yksikkömokaa silti on jo lähellä valmistumista olevien teekkareiden tenteissä. Et ole niitä ikinä tainnut tarkistaa.
En muuten itsekään valmistunut edes di:ksi vitosen keskiarvolla, joten itsekin mokailin jo opiskelijana saati nyt työelämässä.
Eiköhän sairaanhoitajillekin yksikköjen tärkeyttä painoteta, mutta saattavat heiltä mennä joskus sekaisin siinä missä teekkareilta ja insinööreiltäkin.
Minusta tässä ei ole ongelma edes se pumpun käyttö vaan kenellekkään näille einsteinesta ei ollut itsestään selvää miettiä käytettävää yksikköä. Jos olisi ollut, yksikön tarkastaminen olisi tullut luonnostaan.
"Ahaa tätä tarvitaan 200x. Mikähän yksikkö mahtaa olla? Näköjään mg/h. Katsonpa sen pumpusta, tästähän tämä valitaan. Ai, tässä voi käyttää myös tilavuusmittoja, mutta nyt tarvitaan määräyksillä. Tämähän pitää laittaa eri asentoon."
Miten hoitaja voisi laittaa miehelle kipupumpun jos sitä ei hänelle ole määrätty?
Tahallisuus ja huolimattomuus on ihan eritavalla rangaistavia asioita. jos