Lue keskustelun säännöt.
Epärelevantit maininnat potilastiedoissa - mihin yhteys?
kyllästynyt
01.02.2017 |
Miten voi estää lääkäriä/sairaanhoitajaa kirjoittamasta asiaan liittymättömiä asioita jokaisen käynnin yhteyteen?
Tämä on esimerkki. Jos käyn mihin tahansa liittyen terveyskeskuksessa, kirjataan potilastietoihin "asiakas on on 25-vuotias nainen jolta puuttuu käsi". Eli menen sitten flunssaan tai varpaan murtumaan liittyvässä asiassa paikalle, alkaa potilaskertomus maininnalla siitä että minulta puuttuu toinen käsi. Miksi ja miten tämän voi estää? Voiko vastaanotolla sanoa että voisitko olla kirjaamatta tätä tietoa JOKA käynnin yhteydessä.
Vaatiiko jonkun hirveän ponnistuksen jotta saisi terveyskeskukseen perille tuon, ettei asiaan/sairauteen liittymättömiä mainintoja kirjata joka yhteyteen?
Katson että minua hoitaneet henkilöt ovat kyllä ammattitaitoisia, tuntuu vain että kiusallaan kirjoittavat tuon lähinnä ulkonäköön vaikuttavan asian aina käynnin kuvaukseen. :/
Kommentit (226)
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Kyllähön sukupuolenvaihdosleikkaus on todella oleellinen tieto, kuten muutkin isot leikkaukset tai rankemmat hormoni/lääkityshoudot
"Kyseessä on 32-vuotias nainen, jolla on erittäin suuri roikkuva häpyhuuli. Tulee nyt vastaanotolle flunssan takia..."
Sain lahetteen erikoislaakarille kun valitin perapukamista omalle perhelaakarilleni. Lahete alkoi: lahetan teille Mr X, homoseksuaali, jota vaivaa perapukamat...
Tottahan se mutta arsytti niin paljon etten mennyt sille erikoislaakarille. Mutta kylla ne pukamat sitten haipyivat lopulta.
M47
Minä huomasin erikoisen asian. Kävin ensin naislääkärillä ja viikon päästä siitä kävin samassa paikassa mutta mieslääkärillä.
Naislääkäri oli kirjoittanut kuvaukseen että lievästi ylipainoinen nainen.
Mieslääkäri oli kirjoittanut kuvaukseen että hoikka nainen.
En ollut tuolla mitenkään painooni liittyen enkä ole voinut mitenkään laihtua viikon sisällä lievästi ylipainoisesta hoikaksi, mutta huvittavaa tässä se että olen varreltani hoikka ja minulla on luonnostaan suuret rinnat (75E). Naislääkäri näki pelkät rintani, ja piti niitä ylipainoisina? :DDD En riisunut vaatteitani vastaanotolla, huom.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Tulipa mieleeni kuinka kerran äitini kertoi että hänen sairaskertomukseensa oli lisätty että "puhuu paljon" :'D ei siinä mitään, tottahan se on!
Mua kiinnostais nyt hirveästi kuulla mikä se ap:n nolo mutta vähäpätöinen ominaisuus on!
Veikkaan syyksi kirjaamiseen osittain tuota ritirimpsun kopioimista aina edellisistä. Osittain voi olla niinkin banaali syy kuin että tuo synnynnäinen vammasi on lukijalleen sen verran kiinnostava/hassu, että se jää mieleen ja tulee puoliautomaattisesti toistettua miettimättä.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
"Kyseessä on 32-vuotias nainen, jolla on erittäin suuri roikkuva häpyhuuli. Tulee nyt vastaanotolle flunssan takia..."[/quote
Öö tuota roikkuva häpyhuuli ei ole vastaava sairaus kuten raajan puuttuminen. Puuttuvan raajan vuoksi potilas on luultavasti joutunut käymään usein lääkärissä ja käyttänyt yhteiskunnan palveluja. Paitsi jos on afrikkalainen.
Roikkuvan häpyhuulen takia tuskin kellään on sairaskertomustekstejä 25 v ajalta.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Ihan oikestikko te jotkut saatte kamalaa ahdistusta jostain mainitusta ylipainosta tai huonoista hampaista omissa potilastiedoissanne? Tulevaisuudessa saadaan sitten kuulla vielä enemmän tarinoita, kuinka lääkäriin ei pääse ja hoitajat istuu koko työajan kansliassa naputtelemassa potilastietoja, kun pitää kokoajan pitää mielessä, ettei vaan nyt kukaan pääse loukkantumaan. Ja virkamiehet laatii yhtenään muuttuvaa ohjeistusta millä nimellä niitä peräpukamia nyt vois kutsua, ettei vaan loukkaannuta.
T: Jonkunikäinen naisoletettu, joka on omasta mielestään normaalipainoinen
Jos ei juurikaan joudu asioimaan terveydenhuollossa, ei kai se tieto siellä juuri liikutakaan. Kun on kerran sairastanut vaikka syövän, alkaa tutkimuksia ja kirjauksia olla jo paljon. Ne terveydenhuollon henkilöt joiden luona asioi muodostuu tutuiksi. Ihan sama tilanne on erilaisia perinnöllisiä tai kehittyneitä sairauksia, kuten lukemattomat autoimmuunisairaudet.
Kyllä monelle on merkitystä mitä itsestä on kirjattu. Minä ainakin toivoisin, että siellä käsiteltäisiin asiallisesti juuri sen hetken tilannetta eikä vuosien takaisia vaivoja.
Mikään ei edellytä, että lääkärit toistavat jo kirjattuja tietoja. Jos kirjataan sen vuoksi, kun joku saattaa jättää lukematta vanhempia tietoja, se ei ole kannan tarkoitus. Jos joku myöhemmin jättää vanhempia tietoja lukematta se on sen lääkärin harkinta ja käsitys, että kykenee hoitaa ilman liian pitkää historiatietoa. Ylimääräiset toistuvat kirjaukset yleislääketieteen lomakkeella vain vähentävät niiden luettavuutta, kun potilaan kokonaiskuvaa yritetään muodostaa. Usein ne vaativammat selvitykset eivät selviä niillä ilmeisimmillä toistuvilla kirjauksilla, vaan joskus ovat vain yksittäisiä pieniä terveydentilaan hetkellisesti vaikuttaneita huomioita. Helpompaa sitä tietoa on hakea, jos uudet oireet tuodaan esille ja vanhan toistoa on vähemmän.
Jos sillä 'vanhalla' sairaudella on vaikutusta tämän hetkisen lääkitykseen tai toimintakykyyn yleensä, niin se raajan puuttuminen on merkittävä jos kysymyksessä on hoitojakson epikriisi. Jos käyt 15 kertaa 2 kuukauden aikana pkl:lle kontrollissa flunssan vuoksi niin silloin jokaisessa tekstissä ei tarvitse mainita raajan puuttumista.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
Hauskimpia on lähetteet vaikkapa polven röntgeniin, kun ne alkavat esim. "potilaalla masennustausta..." tai "pitkäaikaista alkoholin liikakäyttöä" tai vaikka "tupakoitsija, jolla todettu tuberkuloosi vuonna 2005". Parasta on kuitenkin se, että tämä masentunut voi olla aivan reipas ja hyväntuulinen, juoppo taas harvinaisen skarppi ja miellyttävä, ja se "tuberkuloottinen tupakoitsija" huippu-urheilijan näköinen fitness-mies.
Itseasiassa tuberkuloosin maininta on todella tärkeää. Tuberkuloosi voi toki tulla keuhkoihin, mutta myös muualle kehoon. Siksi sen mainitseminen keuhkoröntgenissä on todella tärkeää, jotta voitaisiin tietää että mahdolliset epänormaaliudet voivat olla myös aikoinaan tuberkuloosin aiheuttamia, eivät ns. uusia.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
sama juttu ylipainon kanssa ! on sinulla käsi poikki tai silmätulehdus, aina se maininta "potilas on ylipainoinen 33-vuotias nainen"..
ymmärrän ylipainoon liittyvät sairaudet, mutta miksi jonkun hemmetin hiivatulehduksen kanssa pitää vetää se ylipaino mukaan?!
Maalikkopohjalta arvioisin, että römpsä ei pääse lihavilla tuulettumaan niin hyvin kuin laihoilla, jolloin sinne saattaa pesiytyä vaikka mitä pöpöjä.
Liika sokeri ruokkii hiivaa
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Minä en ymmärrä miksi ikä mainitaan usein jokaisessa potilastekstissä?
...ainakin minulla . kyllä sen näkee muualtakin mutta aina se lukee siellä!
Ei minua se ikämaininta haittaa koska se ei liity ulkonäkööni, joten se voi lukea siellä jos siitä on jotain apua jollekin. Puuttuvan käden maininta sen sijaan häiritsee koska se ei vaikuta siihen onko minulla yskä vai ei. -ap-
Eihän sun ole pakko niitä tekstejä edes lukea jos ne häiritsee.
Lähinnähän ne on tarkoitettu henkilökunnan käyttöön.
Pöliäkö nä oot? Potilaslain mukaan potilasasiakirjoihin saadaan merkitä vain potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot. Tätä kutsutaan tarpeellisuusvaatimukseksi.
Jokaisella on oikeus tulla arvioiduksi virheettömien ja tarpeellisten eikä virheellisten ja epäolennaisten tietojen perusteella.
Sanooko se laki, että potilas itse määrittelisi mikä tieto on tarpeellista ja mikä ei?
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Minä en ymmärrä miksi ikä mainitaan usein jokaisessa potilastekstissä?
...ainakin minulla . kyllä sen näkee muualtakin mutta aina se lukee siellä!
Ei minua se ikämaininta haittaa koska se ei liity ulkonäkööni, joten se voi lukea siellä jos siitä on jotain apua jollekin. Puuttuvan käden maininta sen sijaan häiritsee koska se ei vaikuta siihen onko minulla yskä vai ei. -ap-
Eihän sun ole pakko niitä tekstejä edes lukea jos ne häiritsee.
Lähinnähän ne on tarkoitettu henkilökunnan käyttöön.
Pöliäkö nä oot? Potilaslain mukaan potilasasiakirjoihin saadaan merkitä vain potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot. Tätä kutsutaan tarpeellisuusvaatimukseksi.
Jokaisella on oikeus tulla arvioiduksi virheettömien ja tarpeellisten eikä virheellisten ja epäolennaisten tietojen perusteella.
Sanooko se laki, että potilas itse määrittelisi mikä tieto on tarpeellista ja mikä ei?
Minusta tuossa tuli keskustelun tärkein kysymys. Suomessa koskemattomuus, yksityisyydensuoja ja kotirauha on turvattu vahvasti perustuslaissa. Kuitenkin tietoyhteiskunta on ajanut lujaa eteenpäin ja tiedonkulun mahdollistamiseksi viranomaisissa lakeja on säädetty, joilla ohitetaan jopa jyrkimpiä salassapidettäviä tietoja.
Oikeudessa käsitellyt terveystiedot määrätään usein pisimmäksi aikaa salattavaksi, 60 vuodeksi. Lääkärin ehdotonta salassapitovelvollisuutta ei monissa tilanteissa tuomita edes tuomioistuimen käyttöön. Silti lääkärit itse saattavat rikkoa salassapitomääräystä ja salaisiksi aikaisemmin ajatellut henkilön itsensä arimpana kokemansa potilastiedot saattavat pahimmillaan olla viikottaisten seurantojen tai päivittäisten hoitojen kohteella jatkuvasti kanssakäymiensä ihmisten luettavissa.
Näitä keskusteluja lukien yleinen mielipide ei ainakaan tunnu olevan täysin sitä mieltä, että terveystietojen kuuluisi olla julkisia. Nyt on kunkin viranomaisen mielivallassa, mitä he kokevat velvollisuutenaan tai mitä haluavat kirjata potilaan tietoihin potilaan tahdosta riippumatta. Asiaan on käytännössä mahdotonta saada selvyyttä, kun viranomainen joka valvoo kirjauksia tuskin voi lain nojalla päättää potilastietojen olevan irrelevantteja. Kukaan ei oikeasti voi päättää omia intiimeimpiä asioitaan salaiseksi, lääkäri voi käytännössä perustella millä tahansa hypoteettisella terveystilanteella jonkun mahdollisen tarpeen häpyhuulten poikkeaman tai vaikka terskan piirteiden kuvaukselle.
Minusta yhtä olennainen kysymys on, miksi sille tiedolle ei ole mitään rajoja? Jos erikoissairaanhoidon lääkäreiltä kysyy, he usein sanovat, että perustiedot kuitenkin joudutaan lähes poikkeuksetta varmistamaan. Yleislääketieteen lähetteitäkään harvemmin tehdään vanhojen historiatietojen pohjalta.
Sisältö jatkuu mainoksen alla
Sairaskertomusmerkinnät ovat lähtökohtaisesti potilassalaisuuden alaista materiaalia. Potilassalaisuuden rikkomisesta voidaan puhua silloin, kun tietoja luovutetaan ulkopuolisille, ei silloin kun niitä kirjataan suojattuun järjestelmään joka on nimenomaan niiden tietojen kirjaamista varten tehty. Lääkärin oma oikeusturva on pitkälti näiden merkintöjen varassa eikä potilas voi tästä(kään) syystä oikein voi vaatia jättämään asioita kirjaamatta. Virheellinen tieto toki voidaan ja pitääkin korjata.
Sairaudet, viat ja vammat kuuluvat esitietoihin. Ihmiset usein pitävät terveysongelmia esim. lihavuutta epärelevanttina asiana. Se on kuitenkin keskeinen terveystieto, samoin kuin käden puuttuminen.
Itse en kyllä ymmärrä tätä täällä ajoittain toistuvaa aihetta siitä miten lääkäri kirjasi kantaan ilkeitä tietoja minusta.. Siis minä olen jonkun verran ylipainoinen, muutamaa perussairautta sairastava nainen jolla on jopa mielenterveystaustaa eikä minua haittaa että ne asiat kirjataan siinä alussa lähes aina. Minulla ei ole juurikaan tarvetta lukea mitä minusta on sinne kirjoitettu joten eipä ne minua siellä häiritse ja faktoja ne ovat.
Näin maallikkona ymmärrän että jos menen lääkäriin vaikka jonkun säryn/kiputilan vuoksi niin nuo kaikki ovat olennaisia tietoja koska syy kipuuni saattaa liittyä noihin seikkoihin. Saattaa olla liittymättäkin. Sitten on olemassa sellainenkin mahdollisuus että alkuperäinen vaiva ei olekaan sitä mitä luultiin vaan oire jostain ihan muusta, silloin noilla tiedoilla saattaa todellakin olla merkitystä ja parhaan hoidon takaamiseksi on minusta ihan hyvä että nuo perustiedot on näkyvissä kun kuka vaan hoitohenkilökuntaaan kuuluva avaa tietoni. Ymmärrän että vaikka oma oloni on hyvä ja "normaali" niin odottamaton mielensairaukseni saattaa uusia koska vain ja se on todellakin oleellinen tieto hoitavalle taholle että minulla on sellainen tausta. Ymmärrän että itselleni ehkä kiusallisin vaiva eli skolioosi mainitaan aina koska se on aina mahdollinen vaikuttaja kun kehossani on kiputiloja ja vaikuttaa osaltaan myös keuhkojeni toimintaan. Ne on tärkeä mainita siinä alussa myös siksi että jos joskus käykin niin että käynnin syy osoittautuu oletettua vakavammaksi ja tulee jatkotoimenpiteitä niin ei ole epäselvyyttä siitä onko kaikki oleellinen varmasti otettu huomioon heti ensimmäisellä käynnillä eli onko lääkäri tehnyt työnsä oikein. Jos niitä ei ole kirjattu niin ei ole myöhemmin mitään keinoa osoittaa oliko lääkäri tietoinen kaikesta ja tekikö työnsä vai hoisiko potilaan vain liukuhihnalla sisään ja ulos.
Ei ne kirjaukset ole mitään viestintää lääkärin ja potilaan kesken eikä ne ole selvityksiä potilaalle siitä mitä lääkäri ajatteli vaan ne on lakisääteisiä kirjauksia. Ihmiset suhtautuu niihin ihan oudolla tavalla, ikään kuin ne olisi osa persoonaa kun ne kerran on johonkin kirjattu. Eihän niitä kukaan tiedä? Unohda ne.
Vierailija kirjoitti:
Minä en ymmärrä miksi ikä mainitaan usein jokaisessa potilastekstissä?
...ainakin minulla . kyllä sen näkee muualtakin mutta aina se lukee siellä!
Ehkä sen vuoksi jotta tulee varmistettua se että jos potilaskertomus on kirjoitettu väärän henkilön teitoihin, niin virhe paljastuu. Tuo käden puuttuminen on jo melko varma tuntomerkki.
Lääkäri kirjoittaa huomionsa ja halusitte tai ette niin jokainen lääkäri erikseen huomaa tuon käden puuttumisen ja se on hänestä mainitsemisen arvoinen asia.
Vierailija kirjoitti:
Itse en kyllä ymmärrä tätä täällä ajoittain toistuvaa aihetta siitä miten lääkäri kirjasi kantaan ilkeitä tietoja minusta.. Siis minä olen jonkun verran ylipainoinen, muutamaa perussairautta sairastava nainen jolla on jopa mielenterveystaustaa eikä minua haittaa että ne asiat kirjataan siinä alussa lähes aina. Minulla ei ole juurikaan tarvetta lukea mitä minusta on sinne kirjoitettu joten eipä ne minua siellä häiritse ja faktoja ne ovat.
Näin maallikkona ymmärrän että jos menen lääkäriin vaikka jonkun säryn/kiputilan vuoksi niin nuo kaikki ovat olennaisia tietoja koska syy kipuuni saattaa liittyä noihin seikkoihin. Saattaa olla liittymättäkin. Sitten on olemassa sellainenkin mahdollisuus että alkuperäinen vaiva ei olekaan sitä mitä luultiin vaan oire jostain ihan muusta, silloin noilla tiedoilla saattaa todellakin olla merkitystä ja parhaan hoidon takaamiseksi on minusta ihan hyvä että nuo perustiedot on näkyvissä kun kuka vaan hoitohenkilökuntaaan kuuluva avaa tietoni. Ymmärrän että vaikka oma oloni on hyvä ja "normaali" niin odottamaton mielensairaukseni saattaa uusia koska vain ja se on todellakin oleellinen tieto hoitavalle taholle että minulla on sellainen tausta. Ymmärrän että itselleni ehkä kiusallisin vaiva eli skolioosi mainitaan aina koska se on aina mahdollinen vaikuttaja kun kehossani on kiputiloja ja vaikuttaa osaltaan myös keuhkojeni toimintaan. Ne on tärkeä mainita siinä alussa myös siksi että jos joskus käykin niin että käynnin syy osoittautuu oletettua vakavammaksi ja tulee jatkotoimenpiteitä niin ei ole epäselvyyttä siitä onko kaikki oleellinen varmasti otettu huomioon heti ensimmäisellä käynnillä eli onko lääkäri tehnyt työnsä oikein. Jos niitä ei ole kirjattu niin ei ole myöhemmin mitään keinoa osoittaa oliko lääkäri tietoinen kaikesta ja tekikö työnsä vai hoisiko potilaan vain liukuhihnalla sisään ja ulos.
Ei ne kirjaukset ole mitään viestintää lääkärin ja potilaan kesken eikä ne ole selvityksiä potilaalle siitä mitä lääkäri ajatteli vaan ne on lakisääteisiä kirjauksia. Ihmiset suhtautuu niihin ihan oudolla tavalla, ikään kuin ne olisi osa persoonaa kun ne kerran on johonkin kirjattu. Eihän niitä kukaan tiedä? Unohda ne.
Erittäin hyvä huomio. Minusta tuo on jopa suurempi ongelma että oireita katsotaan liian suppeasti eikä katsota kokonaisuutta. Itselle on monesti käynyt niin että jonku vaivan tutkiminen käytönnössä lopetetaan kun ensimmäinen ja todennäköisin arvaus on mennyt pieleen. Sitten kun joskus myöhemmin selviää että mistä on kyse, niin vastaus on ihan ilmiselvä kun olisi osattu vähän laajemmin tutkia kokonaisuutta ja muitakin oireita.
Jos "puuttuva käsi" tarkoittaa huume- tai alkoholitaustaa, se mainitaan myös silloin kun potilas hakee troppia yskään. Vaikuttaa lääkitykseen,
Kadun syvästi kirjoittamaani, joku palstan änkyrä innostui. Tämä ei ollut poliittinen keskustelu, vaan keskustelu siitä, mitä, miten ja miksi potilaskirjauksia tehdään. Kadun, voit purkaa ajatustasi uuteen aloitukseen halutessasi. Kaikki välttämätön ymmärtämisen kannalta tuikut jo mielestäni esiin tästä teemasta.