Potilas sai kipupumpusta vahingossa 20-kertaisen määrän morfiinia – yksi laitteen säätö meni väärin, mies kuoli alle kahdessa tunnissa

Eh en ymmärrä puolustelua! Pakkohan näiltä hoitajilta on luvat ottaa pois. Paljon pienemmistäkin vahingoista lähtee työpaikka.

Kuka voi käsi sydämellä väittää että itse on niin täydellinen ettei koskaan tee virheitä? Tää on selvä osoitus siitä että hoitotyö ON vastuullista vaikka usein tällä palstalla vähätellään sitä. Pienikin herpaantuminen tai ajatusvirhe voi johtaa pahimmillaan potilaan kuolemaan. Ajatelkaa paljonko tällaisia vastaavia toimenpiteitä tehdään Suomessa päivittäin! Siihen nähden virheitä tapahtuu uskomattoman vähän.

3 hoitsua tarkisti pumpun ja ylivoimaisesti tärkein ja ainoa annostukseen vaikuttava säätö jäi kattomatta:-)

Vierailija kirjoitti:

3 hoitsua tarkisti pumpun ja ylivoimaisesti tärkein ja ainoa annostukseen vaikuttava säätö jäi kattomatta:-)

Lentokoneissa kapteeni ja perämies katsoo sitä jotakin "check" listaa joka ikinen kerta kun ovat töissä ohjaamossa. Jää vähemmän tilaa virheille.... Täällä saa vihat päällensä, jos ehdottaa tällaista. 

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Oikea rangaistus tuollaisesta mokasta olisi silmä silmästä. Mikä siinä on niin vaikea käsittää, että yksinkertaisesti on olemassa hommia joissa niihin inhimillisiin virheisiin EI OLE VARAA? Hyi helvetti. Toivottavasti en joudu koskaan sairaalaan makaamaan näiden inhimillisten mokailijoiden armoille.

Inhimillisiä mokailijoita terveydenhuollossa on helppo välttää. Älä mene lääkäriin, terveyskeskukseen tai sairaalaan. Suomessa on jokaisella ihmisellä oikeus kieltäytyä hoidosta lukuunottamatta muutamia poikkeuksellisia sairauksia. Mutta jos et sairastu psykoosiin, keuhkotuberkuloosiin jne. niin sinun ei tarvitse ottaa vastaan mitään hoitoa inhimillisiltä mokailijoilta.

Kyllä se on niin, että nämä inhimilliset mokailijat on karsittava terveydenhuollosta ja laitettava sen verran yksinkertaisiin ja vastuuttomiin hommiin, ettei heidän hapero päänsä ja huolimattomuutensa aiheuta ruumiita.

Siihen loppuu sitten terveydenhuolto. Eipä tule hoitovirheitä, kun ei ole hoitoa. Ihan jokainen hoitaja ja lääkäri kun on inhimillinen mokailija. Yhtään sellaista ei vielä ole tavattu, joka ei mokailisi. Onneksi harvoin käy noin huonosti.

Mokailujen todennäköisyyttä voisi pienentää vähentämällä kiirettä ja väsymystä työssä, mutta siihen ei löydy rahaa tai tekijöitä. Voit vain kuvitella, kuinka virhealtis se työvuoronsa edellisenä aamuna klo 7 aloittanut kirurgian etupäivystäjä on klo 5 aamulla, kun on ollut vuorokauden hereillä ja huonoimmassa tapauksessa ei ole ehtinyt edes syödä kunnolla missään välissä. Tai se hoitaja, jolla on 20 yhtäaikaista hommaa painamassa päälle, jonka työvuoro oikeasti loppui jo tunti sitten ja lapsi pitäisi jo hakea hoidosta, mutta pakko saada nämä vielä hoidettua ja nyt pitäisi hälyisessä kansliassa vielä keskittyä tähän pikkujuttuun eli lääkärin puhelimessa antaman suullisen lääkemääräyksen viemiseen potilastietojärjestelmään ja jää miettimään mumisiko se siellä puhelimessa Prednisonista vai Prednisolonista.

Käytännössä mokailujen seurauksia pienentää parhaiten jo käytössä oleva kaksois/moninkertaistarkistus. Hoitajat tarkastavat lääkärin työtä toteuttaessaan määräyksiä ja varmistavat erikoisilta vaikuttavat asiat, toiset hoitajat tarkistavat toisten hoitajien työtä lukiessaan ja hoitaessaan samoja potilaita jne. Sellaista päivää ei keskisuurella osastolla ole, ettei toisten virheitä korjailtaisi. "Siis mitä sä tarkotit tällä?", "Onks tää oikein?", "Ymmärsinkö mä nyt oikein?" - ovat hyvin tavallisia ja arkipäiväisiä kysymyksiä tässä työssä, joilla tarkistetaan, että virheitä saadaan kiinni. 

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

3 hoitsua tarkisti pumpun ja ylivoimaisesti tärkein ja ainoa annostukseen vaikuttava säätö jäi kattomatta:-)

Lentokoneissa kapteeni ja perämies katsoo sitä jotakin "check" listaa joka ikinen kerta kun ovat töissä ohjaamossa. Jää vähemmän tilaa virheille.... Täällä saa vihat päällensä, jos ehdottaa tällaista. 

Tätä käytetään leikkaussalissa. Toimii siellä. Toimii huonommin paikoissa, joissa on kiire. Jo nyt valitetaan "ei potilastyöhön" menevästä ajasta. Mietipä, kun kaksi sairaanhoitajaa tarskistaisi jokaisen antamansa lääkkeen jokaisen potilaan kohdalla. Henkilökunta pitäisi tuplata.

Tuo on nykyisin ainut tapa tehdä eutanasia, siis neuvoa potilaalle, "miten ei oteta yliannostusta". Loput päättää potilas itse.

Ikävää, jos tämä tapaus oli vastentahtoinen. Silloin pitäisi syyttää henkirikoksesta.

Valvira on muuten antanut asiasta lausunnon, jossa todetaan työnantajan vastuu. Se on antanut huomautuksen työnantajalle (huomautus on Valviran keinovalikoimassa ankarin rangaistus instituutioille) siitä, että sen järjestämä hoitajien koulutus kyseisen kipupumpun käyttöön on riittämätön.

Vierailija kirjoitti:

Oikea rangaistus tuollaisesta mokasta olisi silmä silmästä. Mikä siinä on niin vaikea käsittää, että yksinkertaisesti on olemassa hommia joissa niihin inhimillisiin virheisiin EI OLE VARAA? Hyi helvetti. Toivottavasti en joudu koskaan sairaalaan makaamaan näiden inhimillisten mokailijoiden armoille.

Sen jälkeen kukaan ihminen ei suostu laittamaan yhtäkään kipupumppua tai tekemään toimenpiteitä. Ala suunnitella robottia jota ei tarvi ohjelmoida jos sellaisia toivot jatkossa käytettävän/tehtåvän.

Tosiaan useampi tarkasteli laitetta ja silti meni vituiksi. Tiesivät, että homma on epämääräisellä tolalla ja silti morfiinia tippui kahden tunnin ajan potilaaseen. Eivät tarkkailleet välillä tilannetta, mitanneet paineita jne. vaikka tiedossa lääkkeen vaarallisuus ja oma epävarmuus lääkkeenannostelussa. Erittäin huolimattoman oloista touhua.

Vierailija kirjoitti:

Tosiaan useampi tarkasteli laitetta ja silti meni vituiksi. Tiesivät, että homma on epämääräisellä tolalla ja silti morfiinia tippui kahden tunnin ajan potilaaseen. Eivät tarkkailleet välillä tilannetta, mitanneet paineita jne. vaikka tiedossa lääkkeen vaarallisuus ja oma epävarmuus lääkkeenannostelussa. Erittäin huolimattoman oloista touhua.

Kaffipausse ja kananpepatukat. Siinä ei kuule kenenkään kuoleminen heilauta.

Ihan samaa mietin itsekin. Minä lähdin kans menemään. Noi kipupumput on helvetin monimutkaisia. Niitä tuli kohdalle harvoin ja aina tietenkin perjantai iltapäivänä. Ei saanut apua kipupkl:ta.  Tollaset laitteet pitäs olla niin idiooottivarmoja.

Toivottavasti nämä virheettömät ihmiset eivät toimi terveys- tai millään muullakaan turvallisuussensitiivisellä alalla. Olisivat törkeä turvallisuusriski. Näillä aloilla jokaisen pitää tunnistaa taipumuksensa ja alttiutensa mokailuun. Muuten mokia ei voida välttää.

Vierailija kirjoitti:

Yleisesti sairaanhoitaja antaa morfiinit, joten miksi artikkelissa puhutaan hoitajasta? Toisekseen olen nähnyt näitä tapauksia, joissa ihminen kituu nälkään ja janoon tehden pari viikkoa  kuolemaa, ja lääkäri on päättänyt kitsastella morfiinin annon kanssa, eli kivunlievitys on riittämätöntä.  Näistä ei kuitenkaan nosteta haloota?

Hyvä kun kirjoitit. Sun ja muiden pitää nostaa se haloo.

Vierailija kirjoitti:

Kuulostaa piittaamattomuudella. Itse olisin mennyt vaikka osastonhoitajalta asti kysymään asiaa ihan nöyränä jos laitteen käytössä olisi ollut epäselvyyttä. Veikkaan että osaston henkilökemioissa on ollut jotain ja hoitaja on kiireessä vain luottanut siihen että asia meni oikein. Jos kukaan ei osaa varmuudella sanoa miten laite toimii, ei pitäisi käyttää ollenkaan.

Osastonhoitajathan tekee hallinnollisia töitä nykyään eivätkä todellakaan useimmiyen osaa monienkaan laitteiden käyttöä sairaaloissa. Lisäksi osastonhoitajat ovat töissä vain arkipäivisin, tilanteet ovat päällä 24/7 ja jonkun pumpun aloitus on vain yksi yhtä aikaa tapahtuvista lukuisista asioista kiireen keskellä. Tietenkään ei saa tehdä mitään, mitä ei osaa, mutta perehdytykset on lyhyitä ja osattavia asioita paljon, työt on saatava tehtyä , monesti osastolla on paljon uutta väkeä yhtä aikaa töissä. t sh

Esimerkki ammatista, jossa virheitä ja inhimillisiä erehdyksiä ei saa tapahtua. Ja siitä mitä voi odottaa jos työ ylitehostetaan. Miten helpompaa on, jos pikkuvirheet ei heti johda katastrofiin. Ammateilla on totisesti eroja!

Kipupumpulla yleensä alkaa olla jo lähtö lähellä ja onko sitten jo oma tahto?

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

Osaako joku selittää että miten laitteen paramerinä milligramma ja millilitra sekaannus voi aiheuttaa 20 kertaisen virheen? Eihän niiden ero voi olla kuin korkeintaan joku 20%, eli lääkettä olisi mennyt 1,2 kertainen määrä tai jotain sinne päin. Kyllä tässä nyt jotain jää kertomatta.

Tyhmä hoitaja kun tunnusti, sanoisi vaan tiukasti että oli niin huolellinen kuin pystyi ja noudatti ohjeita niin hyvin kuin pystyi. Tuottamus ja tahallisuus puuttuisi, eikä olisi rikos.

Menes nyt sinä oman elämäs lakimies h*lvettiin selittämästä. Tahallisuus ja tuottamus ei ole sama asia, etkä taida alkuunkaan käsittää mikä on tuottamus. Sen olemassaoloon ei vaikuta mitä tää hoitaja itse sanoo. Vahinko voi hyvinkin olla tuottamuksellinen.

tulee vaan mielee se pieni poika joka kuoli kivuliaasti, koska häntä hoitanut empatiakyvytön k*sipään*arkki-hoitaja annosteli pojalle tarkoitetut morfiinit itselleen ja laittoi vettä pojan ruiskuun.

Niin eli käytännössä mieheni exän onnistuisi tappaa mieheni vain tonnin sakoilla. Vihaa miestäni yli kaiken (erosta 15v) ja jos tuollaisen tilaisuuden saisi, niin saattaisi jopa käyttää sen hyväkseen.

Ei nyt ihan oikein, saati että sairaanhoitajina voi olla ihan kuka vain