Pahin virhe, jonka olet työssäsi tehnyt
Ja mitä siitä seurasi?
Tämän keskustelun innoittaja on eräs työkaverini, joka antoi potilaalle väärät lääkkeet. Onneksi lääkkeet eivät aiheuttaneet potilaalle mitään, täytyi vain seurata tilaa hetken aikaa. Mietin vain, että näin hoitajana voi oma virhe pahimmillaan maksaa jonkun hengen. Onko muilla aloilla sellaista, että virheestä voisi tapahtua jotakin pahaa?
Kommentit (85)
Miksi? Virheistä oppii. Jos elätte sellaisessa pumpulissa että lääkärit ei tyri, niin herätys. Me tyritään. Parempi oppia vain niistä virheistään. Enää en tekisi vastaavaa virhettä, mutta silloin vastavalmistuneena tein. Ja jonkun aikaa vatvoin sitä virhettö, mutta en voisi harjoittaa ammattiani jos yhä pohtisin kaikkea mitä voin tehdä väärin. Päätöksiä on tehtävä ja aivan varmasti nykyäänkin teen vääriä päätöksiä. Todennäköisesti joku muukin on ollut potilaan kannalta fataali, mutta tuo on ainoa, josta olen varma, että toisin toimimalla potilas olisi selvinnyt.
Kyllä ne lääkäreiden hoitovirheet yleisemmin sattuu siksi, että päätöksiä ei tehdä vaan mennään siitä mistä aita on matalin. Valitettavasti tekemättömyydestä aiheutuneesta haitasta joutuu harvemmin tilille kuin tekemisestä johtuneesta haitasta. Tämä kannustaa passiivisuuteen ja potilaan sivuuttamiseen ja vähättelyyn.
t: Aika paljon nähnyt hoitsu
No jaa, kiireessä makasin ja paistoin pihvin liian kypsäksi. Uutta fileet pannuun ja tarjoilija oli tyytyväinen kun sai ilmaisen aterian.
Ja jotta saadaan keliaakikot rauhoittumaan, niin on meitä kokkeja sellaisiakin jotka ottavat keliakian, allergiat ym ruokarajoitteet vakavasti eikä mene asenteella "ei vähän haittaa" :)
[quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 02:13"]No jaa, kiireessä makasin ja paistoin pihvin liian kypsäksi. Uutta fileet pannuun ja tarjoilija oli tyytyväinen kun sai ilmaisen aterian.
Ja jotta saadaan keliaakikot rauhoittumaan, niin on meitä kokkeja sellaisiakin jotka ottavat keliakian, allergiat ym ruokarajoitteet vakavasti eikä mene asenteella "ei vähän haittaa" :)
[/quote]
mokasin siis
[quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 00:27"]
[quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 00:18"]Sössin 500€:n lääkeinjektion. [/quote] Itse kerran tipautin 12000 euron lääkeinfuusiopullon lattialle. Hajalle meni.
[/quote] hupsista ja voi saakeli..
Luin pomon käsin kirjaaman tilauksen väärin ja tilasin sitten ulkomailta 50 000 markan arvosta vääränmallista tavaraa.
Saatiin ne väärätkin tavarat lopulta myytyä ilman tappiota eteenpäin, mutta eipä pomo iloinen ollut. Tosin, itsepä oli pomo siirtänyt 22-vuotiaan ylioppilaan varastosta ulkomaankauppaa hoitamaan, kun ei ollut raaskinut ketään kauppakoulun käynyttä hommaan palkata. (Pomo ei siis itse osannut englantia.)
Reilu 500 litraa maitoa meni viemäriin ja ihan oli oma syy :(
Lääkäreille pitäisi kuolemantuottamuksesta tulla kovemmat sakot tai virasta pois. On väärin, että niistä selviää olankohautuksella. Lääkärin suuri palkka perustuu nimenomaan vastuuseen. Ja minkä ihmeen takia päivystykseen laitetaan kandeja? Ei sinne viitsi edes mennä, kun diagnoosi voi olla ihan mitä vaan ja totuus toinen (eli joutuu kuitenkin käymään toisella lääkärillä), pahimmillaan lähtee henki jos on vakava tilanne ja joutuu päivystykseen. Itse valitsen aina iäkkäämmän lääkärin 45v--> jotta kokemusta, tietoa ja taitoa on ehtinyt jo kertyä.
[quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 00:22"]
[quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 00:12"]Keliaakikon salaattiin viskasin krutonkeja ja leikkasin gluteenittoman leivän "likaisella" veitsellä. Nypin ne krutongit pois ja muori pisteli tietämättömän tyytyväisenä salaatin naamaan. Ei valitellu jälkeenpäinkään. [/quote] Olisit voinut edes sanoa asiakkaalle tuosta. Olen itse keliaakikko joten tiedän kuinka vakavia oireet voivat olla. Itse olen todella onnekas, eli en saa oireita jos suuhuni eksyy vain yksi leivänmurunen. Mutta koska ihmiset ovat hyvin erilaisia, jotkut voivat saada ikäviäkin oireita juuri tuosta että olet leikannut leipää väärällä veitsellä tms. Eräs keliaakikko ystäväni joutui sairaalaan kovien vatsakipujen takia, koska oli vahingossa käyttänyt voirasiaa jossa oli ollut ruisleivän murusia.
[/quote]
Menkää nyt heikkovatsat märisemästä siitä. Ei teidän selostuksia kukaan jaksa. Eläkää vaivojenne kanssa ja jättäkää meidät muut rauhaan.
[quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 08:03"][quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 00:22"]
[quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 00:12"]Keliaakikon salaattiin viskasin krutonkeja ja leikkasin gluteenittoman leivän "likaisella" veitsellä. Nypin ne krutongit pois ja muori pisteli tietämättömän tyytyväisenä salaatin naamaan. Ei valitellu jälkeenpäinkään. [/quote] Olisit voinut edes sanoa asiakkaalle tuosta. Olen itse keliaakikko joten tiedän kuinka vakavia oireet voivat olla. Itse olen todella onnekas, eli en saa oireita jos suuhuni eksyy vain yksi leivänmurunen. Mutta koska ihmiset ovat hyvin erilaisia, jotkut voivat saada ikäviäkin oireita juuri tuosta että olet leikannut leipää väärällä veitsellä tms. Eräs keliaakikko ystäväni joutui sairaalaan kovien vatsakipujen takia, koska oli vahingossa käyttänyt voirasiaa jossa oli ollut ruisleivän murusia.
[/quote]
Menkää nyt heikkovatsat märisemästä siitä. Ei teidän selostuksia kukaan jaksa. Eläkää vaivojenne kanssa ja jättäkää meidät muut rauhaan.
[/quote]
Sinä heikkopäinen voisit vaivihkaa siirtyä takavasemmalle. Eihän tuollaista sontaa jaksa lukea kukaan. Jätä meidät rauhaan.
Yksi hauska moka tuli mieleen mun ensimmäisestä kesätyöpaikasta pienessä perheleipomossa. Olin pakkaajana ja muutenkin aputyttönä, olin tuolloin 15-vuotias. Myymälän puolelta pyysivät hakemaan suuren täytekakun kylmävarastosta. Kakku oli ylähyllyllä, enkä viitsinyt ottaa jakkaraa avuksi. No, arvaahan sen miten siinä kävi - kakku lätsähti lattialle ylösalaisin. Ei se vielä mitään, mutta kun yritin hädissäni kasata kakkua paljain käsin alkuperäiseen muotoonsa! Lopulta menin itku silmässä kertomaan mitä tapahtui. Myymälänhoitajaa nauratti, kun mulla oli kädet kyynärpäitä myöten kermassa.
Olen myynyt alaikäiselle tupakkaa, koska laskin nopeasti väärin iän henkkareista joita näytti. Taidan joutua helvettiin.
Kun olin kahvilassa töissä, pyöräytin vahingossa ison leivoslaatikon ympäri, leivoksethan siinä sitten meni mäsäks. Laatikon arvo oli ~200€. Kenellekään en sanonut mitään ja kuriiri sai moitteet. Onneksi ei tämän pahempaa ole vielä sattunut!
Olen sanonut oppilaalle, että "pidä sinä nyt se pääsi kiinni!". Selityksiä, mutta oli tilanne päällä toisen kanssa ja tämä toinen provosoi vierestä (erityisluokka), paloi käämi minulta. Sovin asian oppilaan kanssa ja soitin huoltajalle, ihan muistakin asioista, huoltaja onneksi oli tällainen maalaisjärkeä soveltava ihminen ja tunsi oman lapsensa.
[quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 00:34"]
Olin suurtalouskeittiössä töissä vuoden. Siellä ei oltu turhan tarkkoja täydellisestä gluteenittomuudesta, "ei kukaan oo koskaan tullut valittamaan". Pääkokki tuntui pitävän keliakiaa enemmän luulosairautena... Siispä työskentelin talon tavoilla. Myöskin vegaaniruokaan saatettiin joskus laittaa esim oikeaa kermaa makua antamaan (tähän en osallistunut), "vegaanius on asennevamma" Ton vuoden jälkeen oon itsekin syönyt kotona huomattavasti rennommin esim päiväysvanhoja tuotteita :D Tämäkin kertoo jotain...
[/quote]
Tuttuni pyytää lapselleen vegaaniruokaa siksi, että pojalla on niin paha maitoallergia. On huomannut, että pelkkä ehdottoman maidottomuuden varmistelu useaan kertaan ei aina mene keittiöhenkilökunnalle perille (noiden parin vastauksen perusteella vika on ilmeisesti tällöin ihan vaan keittiöhenksun puutteellisessa älyllisessä kapasiteetissa). Selittääkääpä siinä sitten asennevammasta, kun lapselle kaivetaan adrenaliinikynää esiin hengityksen tukkeuduttua.
[quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 00:34"]
Olin suurtalouskeittiössä töissä vuoden. Siellä ei oltu turhan tarkkoja täydellisestä gluteenittomuudesta, "ei kukaan oo koskaan tullut valittamaan". Pääkokki tuntui pitävän keliakiaa enemmän luulosairautena... Siispä työskentelin talon tavoilla. Myöskin vegaaniruokaan saatettiin joskus laittaa esim oikeaa kermaa makua antamaan (tähän en osallistunut), "vegaanius on asennevamma" Ton vuoden jälkeen oon itsekin syönyt kotona huomattavasti rennommin esim päiväysvanhoja tuotteita :D Tämäkin kertoo jotain...
[/quote]
Ja kukaan ei välttämättä tule koskaan valittamaan. Ne vaan jättää tulematta uudestaan. En minäkään menisi enää paikkaan, josta saa ruokamyrkytyksen.
Olen ollut kaikenlaisissa pikkuduuneissa nain opiskelun ohella, joten virheetkaan eivat ole maata kaatavia :) ylaasteella tet-harjoittelussa avasin pahvilaatikon veitsella ja tietenkin se oli aariaan myoten taynna isoja teepakkauksia. Paallimmaiset olivat ihan silvottuina, ja hadissani tyonsin ne hyllyn peralle kun en tiennyt mita tehda.
Toisessa paikassa myyjana melkein kymmenen vuotta myohemmin olin toissa kaupassa jossa asiakkaat vaihtoivat ahkerasti hintalappuja. Sain useimmat kiinni terveella jarjella, mutta kerran kiireaikaan kaksi ulkomaalaista asiakasta halusi ostaa isoja kissapatsaita. Hintalapussa oli 4,50 mika oli mielestani todella halpa, mutta olin yksin kassalla niin en voinut kysya mielipidetta. Jalkeenpain selvisi etta oikea hinta oli 8,50 tai 9,50. Kympin tappio ei kuitenkaan kaada liiketta, ja toisen kerran onnistuinkin yliveloittamaan saman summan... Vanha miesosti 70 teelusikkaa, ja muistin hinnan vaarin. Veloitin 25 senttia lusikalta vaikka oikea hinta oli 15 senttia. Kertaa 70.
Olen ollut oman alani toissa vasta pari kuukautta niin siella en ole ehtinyt mokailla! Ekana paivana kuitenkin annoin aika epapatevan kuvan itsestani, kun en saanut langattoman hiiren lahetinta kytkettya uuden tyolapparini portteihin, kun ne olivat niin tiukat... nyhersin monta minuuttia kunnes pienen tiimin toinen jasen tuli auttamaan. Noloa. Sitten yritinkin repia lapparia auki saranapuolelta. Etsien avauskytkinta. Ja herranjumala minut palkattiin osin tietokonetaitojeni perusteella, lie mita pomo ajatellut... :)
[quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 08:19"]
[quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 08:03"][quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 00:22"] [quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 00:12"]Keliaakikon salaattiin viskasin krutonkeja ja leikkasin gluteenittoman leivän "likaisella" veitsellä. Nypin ne krutongit pois ja muori pisteli tietämättömän tyytyväisenä salaatin naamaan. Ei valitellu jälkeenpäinkään. [/quote] Olisit voinut edes sanoa asiakkaalle tuosta. Olen itse keliaakikko joten tiedän kuinka vakavia oireet voivat olla. Itse olen todella onnekas, eli en saa oireita jos suuhuni eksyy vain yksi leivänmurunen. Mutta koska ihmiset ovat hyvin erilaisia, jotkut voivat saada ikäviäkin oireita juuri tuosta että olet leikannut leipää väärällä veitsellä tms. Eräs keliaakikko ystäväni joutui sairaalaan kovien vatsakipujen takia, koska oli vahingossa käyttänyt voirasiaa jossa oli ollut ruisleivän murusia. [/quote] Menkää nyt heikkovatsat märisemästä siitä. Ei teidän selostuksia kukaan jaksa. Eläkää vaivojenne kanssa ja jättäkää meidät muut rauhaan. [/quote] Sinä heikkopäinen voisit vaivihkaa siirtyä takavasemmalle. Eihän tuollaista sontaa jaksa lukea kukaan. Jätä meidät rauhaan.
[/quote]
Alkaa jo kyllästyttää, kun ketjusta toiseen tulee joku keliaakikko paasaamaan kuinka vatsansa ei kestä sitä ja tätä. Miten voi olla niin vaikeaa ymmärtää, ettei maailma pyöri sinun vatsakipujesi ympärillä? Ei meitä muita kiinnosta sinun opetuksesi. Pärjää vaivoinesi tai ole pärjäämättä. Kitinälläsi rapautat sen vähänkin sympatian mikä meillä voisi sinulle olla.
[quote author="Vierailija" time="25.02.2015 klo 07:40"]Lääkäreille pitäisi kuolemantuottamuksesta tulla kovemmat sakot tai virasta pois. On väärin, että niistä selviää olankohautuksella. Lääkärin suuri palkka perustuu nimenomaan vastuuseen. Ja minkä ihmeen takia päivystykseen laitetaan kandeja? Ei sinne viitsi edes mennä, kun diagnoosi voi olla ihan mitä vaan ja totuus toinen (eli joutuu kuitenkin käymään toisella lääkärillä), pahimmillaan lähtee henki jos on vakava tilanne ja joutuu päivystykseen. Itse valitsen aina iäkkäämmän lääkärin 45v--> jotta kokemusta, tietoa ja taitoa on ehtinyt jo kertyä.
[/quote]
Mitä siitäkin nyt tulisi? Me hoidetaan tuhansia potilaita vuodessa. Virheitä tulee kenelle tahansa väistämättä. Jos hoitaa oikeasti sairaita potilaita (siis ei ole ihotautilääkäri tms), niin pieni osa niistä virheistä johtaa jonkun kuolemaan. Kuten sanoin, uskoakseni useimmat kollegat on varmasti "tappanut" potilaan. Siis toiminut väärin niin, että toisin toimimalla potilas olisi jäänyt henkiin. Ei ole mitenkään suotavaa, että suurin osa lääkäreistä olisi pantu viralta tai kärsisi vankwustuomion kerran pari urallaan.
Jotkut kollegat pelkäävät virheitä kuollakseen. Ne on ihan yhtä tyhjän kanssa. Ainoa keino nimittäin välttää virheet varmasti on olla tekemättä mitään päätöksiä. Nämä kollegat siirtävät vain vastuun jollekin toiselle.
Kuten sanottu, joka alalla tulee tehtyä virheitä. Useimmiten seuraukset on pieniä. Unohdin allekirjoittaa reseptin. Ei se mitään. Tehdään eresepti tai puhelinresepti. Mutta meidän alalla ne seuraukset on joskus isoja. Ei siitä mitään tule jos niistä joutuu rosikseen. Toki jos on aivan törkeitä tuottamuksellisia virheitä niin se on eri asia.
Niin ja se 45v lekurikin tekee virheitä. Ja tekisi paljon enemmän jos ei olisi ehtinyt tehdä niitä nuorempana. Jokainen on joskus vihreä.
Kylla eraan naiskampaajan toiminta hairinnan tunnusmerkit tayttaa,