Potilas sai kipupumpusta vahingossa 20-kertaisen määrän morfiinia – yksi laitteen säätö meni väärin, mies kuoli alle kahdessa tunnissa

aah, ihana kuolema. saispa tollasen.

Vierailija kirjoitti:

Suomessa on maailman parhaimmin palkatut lääkärit ja maailman paras terveydenhuolto ja nämä tappavat hoitovirheillä ja väärillä diagnooseilla enemmän ihmisiä kuin liikenne ja itsemurhat yhteensä

Jos sinulla ei ole näyttää lukuja, lietsot vain turhaa vihaa. Kaikki tekevät virheitä joskus.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

No tuskin olisi mikään mahdottomuus asettaa tuonkaltaiseen laitteeseen lääkekohtaiset turvarajat. Vaikka sitten sellaiset, joita voisi tarpeen vaatiessa manuaalisesti muuttaa (kroonisista kivuista kärsivillä potilailla kun voi olla hyvin erilaiset toleranssit).

Vierailija kirjoitti:

Miksi rangaistus tuli hoitajalle eikä työnantajalle? Työnantaja ei ollut huolehtinut koulutuksista eikä laitetta osannut käyttää kukaan muukaan, eli sama virhe olisi voinut käydä muillekin. Lisäksi hoitaja oli pyytänyt apua laitteen käyttöön. Työnantaja ei ole varmistanut työntekijöidensä koulutuksen päivittymistä ja työntekijä tuomitaan.

Miten työnantajaa voisi mielestäsi rangaista tussa tilanteessa?

Miksi sitten rangaistaan työntekijää. "Kukin terveydenhuollon ammattihenkilö on itse vastuussa siitä, mitä tekee tai mitä jättää tekemättä." Terveydenhuollon ammateissa jokainen on vastuussa omasta osaamsestaan. Jos ei katso jossakin kohdassa osaamisensa olevan riittävä asialle pitää tehdä jotakin tai jättää tekemättä asia jota ei hallitse.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

No tuskin olisi mikään mahdottomuus asettaa tuonkaltaiseen laitteeseen lääkekohtaiset turvarajat. Vaikka sitten sellaiset, joita voisi tarpeen vaatiessa manuaalisesti muuttaa (kroonisista kivuista kärsivillä potilailla kun voi olla hyvin erilaiset toleranssit).

Jos kipupumppu tunnidtaisi lääkkeen ja käytetyn vahvuuden joo, mutta en tiedä vähentäiskö se käyttövirheitä uos joksiselle lääkkeelle ja vahvuudelle olisi esim. oma laitteensa.

Vierailija kirjoitti:

Suomessa on maailman parhaimmin palkatut lääkärit ja maailman paras terveydenhuolto

Ja hah hah! Maailman parhaiten palkatut lääkärit ja terveydenhuoltokin oikeesti on ihan perseestä ja pahemmaksi vaan menee. 

Muutakin kuin tahkoa kiertäneenä tämän havaitsee jo otsaluullaankin...

Mutta mites nuo tuplatarkistajat? Miksei heidän osuuttaan huomioitu?

Sairaanhoitajilta vaaditaan todella laaja-alaista osaamista. Kyseinen laite on sen verran haastava, että sen käyttöä varten tarvitsee kouluttautua. Lisäksi useampi sairaanhoitaja oli käyttöönottanut laitteen yhdessä ja jopa lukeneet käyttöohjeita yhdessä. Tämäkin puhuu sen puolesta että kyseessä oli erikoisempi tapaus heidän sairaanhoitoyksikössään. Annostelijaa ei ollut myöskään käytetty yhdeksään kuukauteen ennen kuolemaan johtanutta tapausta.

Olen ollut sairaanhoidossa vakavan verenvuodon takia kaksi kuukautta sitten. Huoneeseen tuotiin laite joka polttaa verisuonia kiinni. Laite oli hyvin monimutkainen, siinä oli paljon erilaisia johtoja ja tarrapintoja, ja useampi hoitaja viritteli sen käyttöön ohjetta ihmetellen. Samaan aikaan pieni huoli leijui ilmassa, vointiani valvottiin tarkasti ja olin koko ajan pyörtymässä. Kyseisessä yksikössä hoitajat eivät olleet käyttäneet laitetta joko yhtään tai vain pari kertaa. Laite oli kuulemma tutumpi leikkaussalihoitajille kuin gynekologisille sairaanhoitajille. Silti nämä ihmiset olivat tilanteessa, että heidän oli kasattava laite oikein kuntoon. Useamman yrityksen ja erehdyksen jälkeen laite saatiinkin toimimaan.

Pointtini on siis se, että sairaanhoitajilta vaaditaan ilmeisen paljon osaamista ja nopeaa toimintaa jopa itselle vieraissa tilanteissa. Virheet ovat vääjäämättömiä ajoittain, koska näin on.

Terveisin, hoitajille kiitollinen kaupan alan ihminen

Minä olen myös hoitaja, mutta käsitän sen, että ikinä ei pidä mennä tekemään mahdollisesti jopa hengenvaarallisia toimenpiteitä, jos ei ole varma mitä tekee. Itse olisin kyseisessä tilanteessa kieltäytynyt asentamasta kyseistä pumppua vedoten siihen, että laite on vieras. Meillä hoitajilla on vastuu tekemästämme työstä ja juuri siksi pitää olla varma siitä mitä tekee. Monet kerrat on jouduttu pyytämään myös apua toiselta osastolta johonkin toimenpiteeseen, jos omalla osastolla ei ole ketään joka varmasti hallitsisi sen kunnolla. Avun ja neuvojen pyytäminen ei ole häpeällistä eikä todista omaa osaamuutta. Päinvastoin, se on jopa velvollisuus mikäli ei jotain asiaa hallitse.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

Joo toki näin, mutta kyl mä ihan maallikkona mietin että onko jotain syytä miksi ei olisi vain yhtä mitta-asteikkoa, onko joku syy miksei kaikkia annoksia voisi määritellä milligrammoina (tällä laitteella). Luulisi ettei ole maailmanlaajuisesti eka kerta kun tämä virhe sattuu jos on mahis valita useampi mittayksikkö annostukseen.

Mutta kuten sanottu oon maallikko, eli varmasti joku perusteltu syy löytyy.

T: Eri

Ihan se perussyy, että eri lääkeaineita tarvitaan tehon saavuttamiseksi eri annos. Toisia muutama milligramma, toisia satoja milligrammoja, osaa vain kymmeniä mikrogrammoja. Sellaista laitetta ei pysty järkevässä ja toimivassa mittakaavassa ja jotakuinkin siedettävään hintaan kehittämään, joka pysytyisi jokaisen yksittäisen lääkeainemolekyylin tunnistamaan ja tietämään, paljonko kyseistä lääkeainetta suunnilleen pitäisi keskimääräisen kokoiselle ihmiselle annostella, jotta tietäisi, onko annos oikeaa suuruusluokkaa. Eikä jokaiselle lääkeaineelle voi olla omaakaan laitettaan, sillä siinä paukkuisivat kustannukset ja varastotilat välittömästi, ja inhimillisen virheen mahdollisuus vain kasvaisi, kun joku ottaisi vahingossa väärän pumpun. Eli tämäkin ketju on, kuten itsekin totesit, malliesmerkki siitä, että maallikot keksivät mielestään niin hienon ratkaisun, eivätkä yhtään tajua, miksei niin voi toimia, koska ongelman monimutkaisuus ei asiaan kouluttautumattomalle vain aukea. Eli jos et tiedä asiasta mitään, älä kuvittele voivasi ratkaista ongelmaa tai edes voivasi tietää, mikä se ongelma itseasiassa edes on ;).

Hyvät laitteet teillä käytössä, hoito ja teloitus toiminto samassa paketissa.

Morfiini olis kyllä meikäläisen tapa mennä. Se on lähes luonnollinen kuolema.

Kuulostaa piittaamattomuudella. Itse olisin mennyt vaikka osastonhoitajalta asti kysymään asiaa ihan nöyränä jos laitteen käytössä olisi ollut epäselvyyttä. Veikkaan että osaston henkilökemioissa on ollut jotain ja hoitaja on kiireessä vain luottanut siihen että asia meni oikein. Jos kukaan ei osaa varmuudella sanoa miten laite toimii, ei pitäisi käyttää ollenkaan.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

Joo toki näin, mutta kyl mä ihan maallikkona mietin että onko jotain syytä miksi ei olisi vain yhtä mitta-asteikkoa, onko joku syy miksei kaikkia annoksia voisi määritellä milligrammoina (tällä laitteella). Luulisi ettei ole maailmanlaajuisesti eka kerta kun tämä virhe sattuu jos on mahis valita useampi mittayksikkö annostukseen.

Mutta kuten sanottu oon maallikko, eli varmasti joku perusteltu syy löytyy.

T: Eri

 

Ihan se perussyy, että eri lääkeaineita tarvitaan tehon saavuttamiseksi eri annos. Toisia muutama milligramma, toisia satoja milligrammoja, osaa vain kymmeniä mikrogrammoja. Sellaista laitetta ei pysty järkevässä ja toimivassa mittakaavassa ja jotakuinkin siedettävään hintaan kehittämään, joka pysytyisi jokaisen yksittäisen lääkeainemolekyylin tunnistamaan ja tietämään, paljonko kyseistä lääkeainetta suunnilleen pitäisi keskimääräisen kokoiselle ihmiselle annostella, jotta tietäisi, onko annos oikeaa suuruusluokkaa. Eikä jokaiselle lääkeaineelle voi olla omaakaan laitettaan, sillä siinä paukkuisivat kustannukset ja varastotilat välittömästi, ja inhimillisen virheen mahdollisuus vain kasvaisi, kun joku ottaisi vahingossa väärän pumpun. Eli tämäkin ketju on, kuten itsekin totesit, malliesmerkki siitä, että maallikot keksivät mielestään niin hienon ratkaisun, eivätkä yhtään tajua, miksei niin voi toimia, koska ongelman monimutkaisuus ei asiaan kouluttautumattomalle vain aukea. Eli jos et tiedä asiasta mitään, älä kuvittele voivasi ratkaista ongelmaa tai edes voivasi tietää, mikä se ongelma itseasiassa edes on ;).

Lisäksi laitteen olisi tunnistettava se onko potilas saanut aikaisemmin samaa lääkettä ja kuinka paljon. Toleranssi useilla lääkkeillä kasvaa ajan myötä. Saman painoisellakin ihmisellä tosella lääkemäärä on ehkä kivunhoitoon riittämätön kun taas toisella sama annos on jo tappava.

Miksi laitteeseen ei ole ohjelmoitu listaa aineista ja rajat mitä voi turvallisesti pistää ja kuinka paljon on jo pistetty? Missä on tupla varmistus jota ei voi vahingossa ohittaa? Onko pakko pistää kaikki kerralla, oli annosteltu mitä tahansa?

Vastuu henkilöt syytteeseen. Kai hoitaja tuomitaan vähintään kuolemantuottamuksesta?

Joo, noi asiat ei kyllä ole minkään laitteen päätettävissä, vaan lääkärin määrättävä.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Noi laitteet pitäisi suunnitella myös sellaisiksi ettet voi tehdä inhimillisiä mokia.

Mikään laite ei osaa tunnistaa sitä onko tarkoitus pistää jotakin lääkettä millilitroja vai milligrammoja.

Joo toki näin, mutta kyl mä ihan maallikkona mietin että onko jotain syytä miksi ei olisi vain yhtä mitta-asteikkoa, onko joku syy miksei kaikkia annoksia voisi määritellä milligrammoina (tällä laitteella). Luulisi ettei ole maailmanlaajuisesti eka kerta kun tämä virhe sattuu jos on mahis valita useampi mittayksikkö annostukseen.

Mutta kuten sanottu oon maallikko, eli varmasti joku perusteltu syy löytyy.

T: Eri

Sen takia että infuusiopumpuista laitetaan menemään niin lääkkeitä kuin esimerkiksi nesteitä. Ei jollekin ringerille tai glukoosiliuokselle voi asettaa mg-annosta ja usein montaa lääkeainetta sisältävät CRI:t eli constant rate infusionit annetaan myös x ml/kg/h muodossa.

Vierailija kirjoitti:

Kuulostaa piittaamattomuudella. Itse olisin mennyt vaikka osastonhoitajalta asti kysymään asiaa ihan nöyränä jos laitteen käytössä olisi ollut epäselvyyttä. Veikkaan että osaston henkilökemioissa on ollut jotain ja hoitaja on kiireessä vain luottanut siihen että asia meni oikein. Jos kukaan ei osaa varmuudella sanoa miten laite toimii, ei pitäisi käyttää ollenkaan.

kyselystä ei pidetä

Jutussa ei kerrota, millaisessa yksikössä tämä on tapahtunut, mutta selväksi käy, että morfiinikipupumppuhoito ei ollut yksikölle tavanomaista, ei ainakaan tuolla laitteella. Tai todennäköisesti muutenkaan, eikä myöskään erilaisten pumppujen käyttö muutenkaan ollut rutiinia, koska noin lähtökohtaisesti pumput toimivat ml/aikayksikössä periaatteella ja niihin laitettavien nesteiden pitoisuudet vaihtelevat kovasti. Erikoista tosin on, että määräys kivunlääkityksestäkin ei ollut ml/h, koska tuollaisiin tosiaan yleensä lääkekasetti tai -ruisku tulee sellaisenaan sairaala-apteekista. Erikoisempia sötkötyksiä joskus joutuvat hoitajat itse sairaaloissa askartelemaan, mutta ns. vakioratkaisut tulevat valmiina sinnekin ja vielä varmemmin sellaisiin paikkoihin, joissa pumppuja ei jatkuvasti käytetä.

Hirveän ikävä tapaus, josta vastuu yksittäisen hoitajan lisäksi on kyllä vahvasti myös kyseisen yksikön johdolla. Sairaanhoitajan olisi pitänyt kieltäytyä pumpun asettamisesta, jos ei osannut, mutta toisaalta saatavissa olisi pitänyt olla myös apua pumpun käyttöön ja se olisi pitänyt löytyä talon sisältä. Noissa on hirveän ikävää se, että yksikössä todetaan, että ei osata ja ihan oikein yritään saada neuvoja, mutta kun neuvojaa ei oikein löydy. Yleensä soitetaan sairaalaan, mutta ei sieltäkään osata neuvoa juuri sen tietyn jatkohoitoyksikön laitteiden käytössä, kun itsellä on käytössä toisentyyppiset.

Vierailija kirjoitti:

Yleisesti sairaanhoitaja antaa morfiinit, joten miksi artikkelissa puhutaan hoitajasta? Toisekseen olen nähnyt näitä tapauksia, joissa ihminen kituu nälkään ja janoon tehden pari viikkoa  kuolemaa, ja lääkäri on päättänyt kitsastella morfiinin annon kanssa, eli kivunlievitys on riittämätöntä.  Näistä ei kuitenkaan nosteta haloota?

Lainaus artikkelista:

"Lääkkeen antanut sairaanhoitaja tuomittiin joulukuussa kuolemantuottamuksesta sakkoihin."

Kyllä tuossa selvästi sanotaan että sairaanhoitaja antoi lääkkeen.