Epärelevantit maininnat potilastiedoissa - mihin yhteys?

Vierailija kirjoitti:

Minulla on perussairautena astma. Se mainitaan varmaan joka ikisessä yhteydessä, olin mennyt mistä tahansa syystä lääkäriin. Minusta on hyvä että huomioidaan, koska sairauteni ja siihen liittyvät lääkitykset vaikuttavat kaikkeen muuhunkin hoitoon aivan olennaisesti jos pitää jotain uusia lääkityksiä määrätä.

Okei, käytännön esimerkki sanasta terveystieto: sinut poimitaan tajuttomana ambulanssiin, kun tietosi avataan ei voi välttyä huomaamasta hötäkässäkään, että ai, tämä saattaakin olla astmakohtaus pahana.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Voiko joku nyt sitten selittää ja vääntää rautalangasta, miksi puuttuva käsi on oleellinen mainita tekstissä jos tulen flunssan vuoksi vastaanotolle? Minulla ei aidosti riitä ymmärrys tähän :D kai siihen joku perustelu on olemassa.

No yhden raajan puuttuminen nyt vaan on aika oleellista. Lääkärien on mainittava kaikki mahdolliset vaivat ja ongelmat. 

Jos erikoislääkäri erikoissairaanhoidossa jättää kirjoittamatta etteivät kaikki raajat ole tallella ja tieto siirtyy esim terveyskeskuslääkärille joka joutuu tekemään sinusta lääkärintodistuksen vakuutusyhtiölle. Tk-lääkäri joutuu selvittelemään onko sinulla ollut raaja tallella kun olet erikoisterveydenhuollossa ollut. 

Ei se ole mikään oleellinen vaiva, jos on kyse flunssasta. Mulla ei ole vielä koskaan mitattu verenpainetta, jos olen ollut flunssan vuoksi lääkärissä. Ja jos verenpaine mitataan, niin yleensä - ainakin toivottavasti - myös potilas itse on paikalla. Vaikka käsiproteesit ovatkin kehittyneet muutamassa vuosikymmenessä melkoisesti (tyttärelläni on ollut käsiproteeseja), täytyy lääkärin tai hoitajan melko sokea, jos ei proteesia erota. Silloin kannattaa pyytää joku näkevä ihminen mittaamaan verenpaineen, koska ei puolisokea hoitaja tai lääkäri näe myöskään verenpainemittarin lukemaa. Yksikätinen ihminen myös ojentaa mitattavaksi sen oikean käsivartensa eikä proteesiaan. 

Aloittajalle: Potilasasiakirjoissa teksti aloitetaan nk anamneesilla. Se on potilaan taustatiedot. "Potilas on 36-vuotias lyhytkasvuinen nainen, joka sairastanut munuaisten vajaatoimintaa vuodesta 1990 lähtien. Lisäksi potilaalla todettu ..." ja blaa blaa blaa. Tämän jälkeen kirjoitetaan status eli nykytilanne. "Potilas tulee vastaanotolle pitkittyneen yskän vuoksi.  Potilas ei tupakoi eikä ole tiedossa allergioita. ..." ja blaa blaa blaa. 

Nuo tarpeettomilta kuulostavat tiedot kuuluvat anamneesiin ja on ihan normaali tapa kirjata potilaasta tietoja. 

Huonot hampaat, sairastettu tuberkuloosi, synnynnäinen sydänvika, elinsiirto aiemmassa elämässä, allergiat, tupakointi, elimistön muu sairaus (kuin mitä vaivaa potilas juuri sillä hetkellä valittaa) ja vaikkapa ehkäisypillerien käyttö ovat kaikki asioita jotka nimenomaan vaikuttavat potilaan diagnostiikkaan ja hoitoonkin, tai saattavat vaikuttaa. Ne ovat tärkeitä muistaa, kun arvioi potilaan röntgenkuvaa, labratuloksia, oireistoa ja löydöksiä ja pyrkii selvittämään mikä vaikuttaa mihinkin.

Potilaalla harvoin on itsellään ymmärrystä sen suhteen mikä vaikuttaa ja mikä ei.

Mulla ei ole ikinä mitään asiatonta ollut, mutta aina kyllä ritirotla siitä mitä mulla on ollut (ja pidän itse huolen että se flunssaa hoitava lääkäri tietää ritirotlani).

Ja joo, olen itsekin lääkäri. Mutta vain oman alani erikoislääkäri, siksipä en edes kuvittele tietäväni kaikkien muiden erikoisalojen asioita. Potilaat ovat riittävän kompetentteja arvioimaan omia "epärelevanttiuksiaan" vasta kun ovat hankkineet lääkärin koulutuksen itsekin.

Potilastekstissä Esitiedot on yleistä tietoa potilaasta. Niitä ovat esim ikä, aikaisemmat pitkäaikaissairaudet ja myös esim toimintakykyä kuvaavat tiedot, kuten jos kävelee rollaattorin avustuksella. Yleensä se ensimmäinen kappale kulkee perusterveydenhuollossa lähes semmoisenaan tekstistä toiseen, sillä vaikka ne esitiedot ei vaikuttaisi siihen senkertaiseen käyntiin, on hyvin raskasta lähteä selailemaan kaikkia mahdollisia tekstejä, että tuleeko vastaan jotain oleellista sitten seuraavalla käynnillä. Erikoissairaanhoidossa, esim kirurgialla, ei kiinnitetä niin suurta huomiota asiaan kuulumattomiin vaivoihin, sillä he eivät tule asiaa koskaan tarvimaan. Ortopedia ei kiinnosta lapsettomuustausta kun taas gynekologia ei kiinnosta nilkkaan jäänyt fiksaatioruuvi. Terveyskeskuslääkäriä nämä molemmat voivat kiinnostaa jossain vaiheessa. Tämä tästä seuraa, kun potilastekstit eivät enää ole vain ammattilaisten viestintävälineitä. Potilaiden on vaikea hahmottaa Miksi asioita tehdään kuin tehdään, ja pahoittavat mielensä turhasta...

Vierailija kirjoitti:

Minulla on perussairautena astma. Se mainitaan varmaan joka ikisessä yhteydessä, olin mennyt mistä tahansa syystä lääkäriin. Minusta on hyvä että huomioidaan, koska sairauteni ja siihen liittyvät lääkitykset vaikuttavat kaikkeen muuhunkin hoitoon aivan olennaisesti jos pitää jotain uusia lääkityksiä määrätä.

Tuon kyllä ymmärrän. Kun sinulla on lääkityskin. Astma vaikuttaa varmasti oleellisesti muihinkin sairauksiin. -ap-

Vierailija kirjoitti:

Kuules kyllä tuollainen iso ruumiin vamma on aina kirjattava potilastietoihin. Ei ole vaan ulkonäöllinen seikka se että puuttuu raaja.

Tuntuu että sun prosessi tämän asian hyväksymiseen on vielä kesken. Parempi että lähdet käsittelmään tätä tunnelukkoa vaikka ulkopuolisen avun kautta, nyt selvästi projektoit negatiivisia tunteita täysin ulkopuoliseen ja epärelevanttiin asiaan (potilaskertomus). Voimahali.

Tosi reilua sitten vielä kirjoittaa, että "lähde käsittelemään", kun toiselta puuttuu käsi!

No jos joltakulta puuttuu käsi/on tehty vaikka munuaissiirre/molemmat rinnat poistettu syövän vuoksi tms niin kyllä itsekin aivan taatusti kirjaan sen rekisteriin. Ongelmana kun on se, että kun niitä tietoja lueskellaan niin todella moni lukee kiireessä vain sen edellisen kirjauksen, ei esimerkiksi kolmeakymmentä edellistä, eihän sellaiseen ole mitenkään aikaa. Sen takia tiedot siirtyy likimain sanasta sanaan aina ja joka kerta viimeisimpäänkin kirjaukseen. Jos nyt joku ottaa nokkiinsa jostain ylipainosta mainitsemiseen, niin tämmöiset jutut taas kirjoitetaan joka kerta jo senkin vuoksi jos jossain vaiheessa ta-daa onkin tapahtunut esimerkiksi painon putoamista. Tosi harvahan laihduttaa mitenkään lääkärijohtoisesti, joten sellainen muutos on ihan hyvä merkitä asiakirjoihin. Puhumattakaan mitä ylipaino sitten taas voi vaikuttaa yleistilaan ja vastustuskykyyn noin niinkun yleensä.

Jos näitä asioita ei kirjattaisi, ja menisitte vaikka sen puuttuvan kätenne kanssa valittelemaan haamusärkyä, niin sittenhän voisitte taivastella kun lääkäri ihan hämmentyi kun käsi puuttuu vaikka asiahan on kerran jo kirjattu vuonna 1997.

Seuraavaksi joku loukkaantuu kun leikkaukseen mentäessä kysytään potilaan paino.

Vierailija kirjoitti:

Voi taivas, sano että provoat? Sinulta puuttuu käsi suhteellisen poikkeuksellista, ja se mainitaan, koska se puuttuu joka kerta. Varsin tarpeetonta mutta ei mikään pikkujuttu.

Sitten kun oikeasti ymmärrät, mitä tarkoittaa sanat terveystietojen kirjaaminen, palataan. Sitä säätelee laki ja käytänteet. Loukkaako sinua tosiaan asia??

Ei ole provo. Kerrataan ja tarkennetaan tämä oma 'vaivani' vielä:

1. Se ei vaikuta terveyteeni 2. Se on synnynnäinen, ei vaikuta toimintakykyyni 3. Se ei näy heti ulospäin mutta lukee tekstissä ainoastaan siksi että se on kerran sinne kirjattu ja jokainen lääkäri kopioi sen aina uudelleen 4. Edellämainituista syistä koen että se on (lähes) kiusallaan mainittu kun sille ei terveydellistä perustetta ole.

-ap-

Mutta mitä jos siinä tekstissä on asiavirhe. Lapseni väitetään oppineen kävelemään 2,5 vuotiaana, vaikka oikeasti oppi 1,4 v. iässä. Tuohan johtaa vaikka mihin erityislapsi-epäilyihin, miten sen voi muuttaa?

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Voiko joku nyt sitten selittää ja vääntää rautalangasta, miksi puuttuva käsi on oleellinen mainita tekstissä jos tulen flunssan vuoksi vastaanotolle? Minulla ei aidosti riitä ymmärrys tähän :D kai siihen joku perustelu on olemassa.

No yhden raajan puuttuminen nyt vaan on aika oleellista. Lääkärien on mainittava kaikki mahdolliset vaivat ja ongelmat. 

Jos erikoislääkäri erikoissairaanhoidossa jättää kirjoittamatta etteivät kaikki raajat ole tallella ja tieto siirtyy esim terveyskeskuslääkärille joka joutuu tekemään sinusta lääkärintodistuksen vakuutusyhtiölle. Tk-lääkäri joutuu selvittelemään onko sinulla ollut raaja tallella kun olet erikoisterveydenhuollossa ollut. 

Jos KAIKKI vaivat on olennaisia, miksi se hoitaja kirjoittaa sinne sen puuttuvan raajan ja masennuksen vuodelta -95 flunssan takia sairaslomatodistusta hakiessani, mutta jättää kirjaamatta peräpukamat, pienen ihottuman käsivarressa, kävellessä aristavan nilkan ja ohentuneet hiukset?

Minäkin haluaisin kuulla missä siis menee se olennaisen ja turhan tiedon raja. Luulisi niiden ohentuneiden hiusten olevan tässä selvin merkki jostain ongelmasta. Miten puuttuva käsi liittyy mihinkään jos se on puuttunut koko elämän tai jo vuosia?

Vierailija kirjoitti:

Huonot hampaat, sairastettu tuberkuloosi, synnynnäinen sydänvika, elinsiirto aiemmassa elämässä, allergiat, tupakointi, elimistön muu sairaus (kuin mitä vaivaa potilas juuri sillä hetkellä valittaa) ja vaikkapa ehkäisypillerien käyttö ovat kaikki asioita jotka nimenomaan vaikuttavat potilaan diagnostiikkaan ja hoitoonkin, tai saattavat vaikuttaa. Ne ovat tärkeitä muistaa, kun arvioi potilaan röntgenkuvaa, labratuloksia, oireistoa ja löydöksiä ja pyrkii selvittämään mikä vaikuttaa mihinkin.

Potilaalla harvoin on itsellään ymmärrystä sen suhteen mikä vaikuttaa ja mikä ei.

Mulla ei ole ikinä mitään asiatonta ollut, mutta aina kyllä ritirotla siitä mitä mulla on ollut (ja pidän itse huolen että se flunssaa hoitava lääkäri tietää ritirotlani).

Ja joo, olen itsekin lääkäri. Mutta vain oman alani erikoislääkäri, siksipä en edes kuvittele tietäväni kaikkien muiden erikoisalojen asioita. Potilaat ovat riittävän kompetentteja arvioimaan omia "epärelevanttiuksiaan" vasta kun ovat hankkineet lääkärin koulutuksen itsekin.

Mikä on ritirotla?

Jos vaivasi on luokkaa "potilaalla on kolmas nänni" niin kuulostaa vähän kiusaamiselta jos se mainitaan joka tekstissä. Ainoa outo maininta joka minulla on ollut oli maininta siitä että käytin vastaanotolla aurinkolaseja enkä suostunut ottamaan niitä pois. (eivät olleet aurinkolasit vaan silmälasit liukuvärillä, ja jos olisin ottanut ne pois niin en olisi nähnyt koko lääkäriä). En tiedä loukkaantuiko tuo lääkäri siitä etten voinut ottaa niitä pois vai miksi se höpötys oli kirjattu käynnin tietoihin :D

Tuntuu kyllä omituiselta tekstiltä. Täysin turha tieto ja jos jotenkin liittyisi asiaan niin todella epämääräinen. Jos liittyisi jotenkin asiaan niin pitäisi kirjata tarkemmin. Kumpi käsi, mistä kohtaa? Yms.

T: hoitaja

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Voi taivas, sano että provoat? Sinulta puuttuu käsi suhteellisen poikkeuksellista, ja se mainitaan, koska se puuttuu joka kerta. Varsin tarpeetonta mutta ei mikään pikkujuttu.

Sitten kun oikeasti ymmärrät, mitä tarkoittaa sanat terveystietojen kirjaaminen, palataan. Sitä säätelee laki ja käytänteet. Loukkaako sinua tosiaan asia??

Ei ole provo. Kerrataan ja tarkennetaan tämä oma 'vaivani' vielä:

1. Se ei vaikuta terveyteeni 2. Se on synnynnäinen, ei vaikuta toimintakykyyni 3. Se ei näy heti ulospäin mutta lukee tekstissä ainoastaan siksi että se on kerran sinne kirjattu ja jokainen lääkäri kopioi sen aina uudelleen 4. Edellämainituista syistä koen että se on (lähes) kiusallaan mainittu kun sille ei terveydellistä perustetta ole.

-ap-

Siis meinaat ihan tosissasi, että lääkärit siellä hihittelevat ja hahattelevat synnynnäiselle vaivallesi ja piruuttaan kirjottavat sen joka välissä potilastietoihisi? Ymmärrätkö montaako ihmistä he hoitavat päivässä? Viikossa? Vuodessa? En usko, että olet niin erityinen, että todella tahtovat juuri sinua kiusata.

Näetkö mitä eroa on näillä kahdella esimerkkikirjauksella:

1) Potilaalla iso verisuonikasvain vasemmassa poskessaan, muuten perusterve 24-vuotias nainen joka hakeutuu vastaanotolle influenssan vuoksi.

2) Potilaalla iso ja ruma luomi naamassa vasemmalla puolella, en kyllä panisi. Nyt tuli lentsun vuoksi, mutta huomio kiinnittyy tähän kammottavaan aivokudoksen näköiseen juttuun toisessa poskessa. Määräsin vähän asperiinia ja lähetin matkoihinsa kun en saanut pidäteltyä nauruani.

Really??

Vierailija kirjoitti:

Tuntuu kyllä omituiselta tekstiltä. Täysin turha tieto ja jos jotenkin liittyisi asiaan niin todella epämääräinen. Jos liittyisi jotenkin asiaan niin pitäisi kirjata tarkemmin. Kumpi käsi, mistä kohtaa? Yms.

T: hoitaja

Itse asiassa noilla ei ole niinkään merkitystä vaan tiedolla, onko vamma synnynnäinen vai tapaturman tai mahdollisesti sairastetun syövän aiheuttaman amputaation seuraus. Jos synnynnäinen, oleellinen tieto on myös, liittyykö vammaan jokin syndrooma vai ei. Lisäksi tieto, onko potilaalla todettu muitakin synnynnäisiä epämuodostumia, jotka eivät näy päällepäin (esim sisäelinten tai verisuonten epämuodostumia).

Ihmettelen ap.n saamaa alapeukkujen määrää. Ikään kuin lääkärit olisivat täysin erehtymättömiä ja jokainen merkintä asiallinen ja harkittu.

Yllätys, mutta lääkäritkin tekevät virheitä ja kaikki eivät osaa ilmaista itseään hyvin. Monissa potilastietomerkinnöissä on loukkaavaa ja asiantonta tekstiä.

On täysin ymmärrettävää, että potilas haluaa ymmärtää, mitä ja miten hänestä kirjoitetaan (ja puhutaan).

t. Alalla

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Voi taivas, sano että provoat? Sinulta puuttuu käsi suhteellisen poikkeuksellista, ja se mainitaan, koska se puuttuu joka kerta. Varsin tarpeetonta mutta ei mikään pikkujuttu.

Sitten kun oikeasti ymmärrät, mitä tarkoittaa sanat terveystietojen kirjaaminen, palataan. Sitä säätelee laki ja käytänteet. Loukkaako sinua tosiaan asia??

Ei ole provo. Kerrataan ja tarkennetaan tämä oma 'vaivani' vielä:

1. Se ei vaikuta terveyteeni 2. Se on synnynnäinen, ei vaikuta toimintakykyyni 3. Se ei näy heti ulospäin mutta lukee tekstissä ainoastaan siksi että se on kerran sinne kirjattu ja jokainen lääkäri kopioi sen aina uudelleen 4. Edellämainituista syistä koen että se on (lähes) kiusallaan mainittu kun sille ei terveydellistä perustetta ole.

-ap-

Siis meinaat ihan tosissasi, että lääkärit siellä hihittelevat ja hahattelevat synnynnäiselle vaivallesi ja piruuttaan kirjottavat sen joka välissä potilastietoihisi? Ymmärrätkö montaako ihmistä he hoitavat päivässä? Viikossa? Vuodessa? En usko, että olet niin erityinen, että todella tahtovat juuri sinua kiusata.

Näetkö mitä eroa on näillä kahdella esimerkkikirjauksella:

1) Potilaalla iso verisuonikasvain vasemmassa poskessaan, muuten perusterve 24-vuotias nainen joka hakeutuu vastaanotolle influenssan vuoksi.

2) Potilaalla iso ja ruma luomi naamassa vasemmalla puolella, en kyllä panisi. Nyt tuli lentsun vuoksi, mutta huomio kiinnittyy tähän kammottavaan aivokudoksen näköiseen juttuun toisessa poskessa. Määräsin vähän asperiinia ja lähetin matkoihinsa kun en saanut pidäteltyä nauruani.

Really??

En väitä että kukaan hihittelisi millekään tai haluaisi minulle tietoisesti tuottaa pahaa oloa sillä kirjauksella. Vaan koska en ole saanut koskaan mitään vastausta siihen miksi se lukee siellä kirjauksesta toiseen, koen että se voitaisiin yhtä hyvin poistaa. En näe järjellistä syytä miksei toivettani voida kunnioittaa, kun se ei ole terveyden kannalta merkityksellinen tieto.

Olen kysynyt pariltakin eri työntekijältä ja ainoa vastaus on ollut "no minä vain siirsin tämän tuosta edellisen käynnin tekstistä..". Se ei ole vastaus kysymykseeni vaan lähinnä kiertelyä kun voisi kertoa miten tieto on terveyteni kannalta oleellinen. -ap-

Ei niitä rustailla kuin romaania, harva tuskin tahtoo loukata tahallaan. Mainitse vo:lla, kun painaa!

Monesti lääkärit luettelevat suoraan kaikki potilaan perussairaudet tekstissä ja lisäksi kaikki muut potilaan toimintakykyyn olennaisesti vaikuttavat keskeiset seikat. Kyse on siitä, että näillä tiedoilla tekstiä myöhemmin lukevat lääkärit saavat jo karkean kokonaiskäsityksen potilaasta. Tämä on yleensä automaatio, eikä kukaan kiusallaan niitä sinne kirjoita. Toki käden puuttumisen mainitseminen esim flunssan yhteydessä on tarpeetonta, mutta eivät lääkärit aktiivisesti mieti, että voisinkohan tämän asian nyt mainita. Valitettavasti lääkärit tulevat varmaan asian kirjoittamaan useimpiin teksteihin, ellet itse henkilökohtaisesti aina mainitse, että et halua sitä kirjattavan.

- Lääkäri

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Voi taivas, sano että provoat? Sinulta puuttuu käsi suhteellisen poikkeuksellista, ja se mainitaan, koska se puuttuu joka kerta. Varsin tarpeetonta mutta ei mikään pikkujuttu.

Sitten kun oikeasti ymmärrät, mitä tarkoittaa sanat terveystietojen kirjaaminen, palataan. Sitä säätelee laki ja käytänteet. Loukkaako sinua tosiaan asia??

Ei ole provo. Kerrataan ja tarkennetaan tämä oma 'vaivani' vielä:

1. Se ei vaikuta terveyteeni 2. Se on synnynnäinen, ei vaikuta toimintakykyyni 3. Se ei näy heti ulospäin mutta lukee tekstissä ainoastaan siksi että se on kerran sinne kirjattu ja jokainen lääkäri kopioi sen aina uudelleen 4. Edellämainituista syistä koen että se on (lähes) kiusallaan mainittu kun sille ei terveydellistä perustetta ole.

-ap-

Siis meinaat ihan tosissasi, että lääkärit siellä hihittelevat ja hahattelevat synnynnäiselle vaivallesi ja piruuttaan kirjottavat sen joka välissä potilastietoihisi? Ymmärrätkö montaako ihmistä he hoitavat päivässä? Viikossa? Vuodessa? En usko, että olet niin erityinen, että todella tahtovat juuri sinua kiusata.

Näetkö mitä eroa on näillä kahdella esimerkkikirjauksella:

1) Potilaalla iso verisuonikasvain vasemmassa poskessaan, muuten perusterve 24-vuotias nainen joka hakeutuu vastaanotolle influenssan vuoksi.

2) Potilaalla iso ja ruma luomi naamassa vasemmalla puolella, en kyllä panisi. Nyt tuli lentsun vuoksi, mutta huomio kiinnittyy tähän kammottavaan aivokudoksen näköiseen juttuun toisessa poskessa. Määräsin vähän asperiinia ja lähetin matkoihinsa kun en saanut pidäteltyä nauruani.

Really??

En väitä että kukaan hihittelisi millekään tai haluaisi minulle tietoisesti tuottaa pahaa oloa sillä kirjauksella. Vaan koska en ole saanut koskaan mitään vastausta siihen miksi se lukee siellä kirjauksesta toiseen, koen että se voitaisiin yhtä hyvin poistaa. En näe järjellistä syytä miksei toivettani voida kunnioittaa, kun se ei ole terveyden kannalta merkityksellinen tieto.

Olen kysynyt pariltakin eri työntekijältä ja ainoa vastaus on ollut "no minä vain siirsin tämän tuosta edellisen käynnin tekstistä..". Se ei ole vastaus kysymykseeni vaan lähinnä kiertelyä kun voisi kertoa miten tieto on terveyteni kannalta oleellinen. -ap-

No jos oikeasti kiinnostaa, niin senkun otat yhteyttä johonkin ylempiin tahoihin. En tiedä mitä ne ovat, mutta kaippa jossain joku viranomainen tätäkin valvoo. Täältä ei varmaan vastausta asiaan voi saada, kun ei tiedetä mikä vaiva on kyseessä. Ilmeisesti kuitenkin joku vähän epätyypillisempi juttu, eikä mikään kolmas nänni tai muu vastaava.