Hieveä virhe töissä enkä tiedä miten tästä eteenpäin
Olen sh ja tein todella ison virheen töissä, kahden potilaan lääkkeet menivät sekaisin. Potilas joka kerkesi saada väärät lääkkeet meni todella huonoon kuntoon mutta selviää. Omaiset ja työyhteisö ovat suhtautuneet tosi ymmärtäväisesti mutta olen täysin sekaisin... tuntuu vaikealta jatkaa työssä.
Kommentit (72)
Tarkkaavaisuutta herranen aika! Tuo on kyllä todella iso virhe. Mene jonnekin juttelemaan asiasta. Noin ei pitäisi käydä. Virheitä sattuu joo mutta joku raja sentään. Ei lääkkeitä saa sekoittaa tuolla tavalla!
[quote author="Vierailija" time="13.03.2014 klo 01:00"]
Tarkkaavaisuutta herranen aika! Tuo on kyllä todella iso virhe. Mene jonnekin juttelemaan asiasta. Noin ei pitäisi käydä. Virheitä sattuu joo mutta joku raja sentään. Ei lääkkeitä saa sekoittaa tuolla tavalla!
[/quote]
Ei saa ei, mutta se nyt vaan tapahtui, inhimillinen virhe. Turhaa ap:tä enää asiasta ruoskia, tilanne ei tästä mihinkään muutu.
[quote author="Vierailija" time="13.03.2014 klo 01:13"]
[quote author="Vierailija" time="13.03.2014 klo 01:00"]
Tarkkaavaisuutta herranen aika! Tuo on kyllä todella iso virhe. Mene jonnekin juttelemaan asiasta. Noin ei pitäisi käydä. Virheitä sattuu joo mutta joku raja sentään. Ei lääkkeitä saa sekoittaa tuolla tavalla!
[/quote]
Ei saa ei, mutta se nyt vaan tapahtui, inhimillinen virhe. Turhaa ap:tä enää asiasta ruoskia, tilanne ei tästä mihinkään muutu.
[/quote]
+ Tehtyä ei saa tekemättömäksi.
Yksilön virheen parjaamisen sijaan pitää analysoida muut syyt, jotka yksilön virheeseen johtavat. Yleensähän kyse on tapahtumaketjusta, joka johtaa sitten siihen lopulliseen virheeseen? Onko lääkkeidenjakotila rauhallinen? Onko teillä oma huone tai soppi lääkkeenjakoa varten? Tai hihanauha merkkaamaan hiljaisuuden ja keskittymisen tarvetta muille? Onko riittävästi aikaa? Onko lääkepurkit merkitty riittävän hyvin ja estetty samankaltaisten sekoittaminen? Onko tuplatarkistus? Mm. tämänkaltaisiin asioihin pitää kiinnittää huomiota eikä sen kauhisteluun, miten joku voi tehdä virheen. Kuka tahansa voi tehdä sen viimeisen virheen. Työnantajan ja työyhteisön velvollisuus on tehdä kaikkensa, jotta kaikksi siihen varsinaiseen virheeseen johtavat tekijät poistetaan.
Inhimillinen erehdys, kuuluu ammattiin. Pyri unohtamaan.
[quote author="Vierailija" time="12.03.2014 klo 23:34"]
Tsemppiä, erehtyminen on inhimillistä.
[/quote] Ei tuota kuitenkaan voi kevyesti ottaa! Onko ap, sekaantuminen selvitetty ja tarkasti tutkittu ettei samaa virhettä jatkossa tulisi. Mikä lääkkeiden vaihtumiseen oli syynä?
Virheitä sattuu, mutta miettikää onvatko rutiininne kunnossa, vai onko siinä jotain joka voi johtaa virheisiin. Miksi siis virhe tapahtui?
Todella ikävä virhe. Mitkä lääkkeet sekoitit jos toinen potilas joutui teholle?? Aikuinen kyllä yleensä kestää hyvin, vai oliko kyseessä lapsi?
Palaat töihin ja pyydät keskusteluapua tth:sta.
Mä en oo sh, mutta vastuullisessa ja julkisessa työssä. Oon tehnyt pari todella isoa mokaa, jotka aiheuttivat firmalle huomattavaa haittaa. Hampaat irvessä vaan menin töihin, koska ajattelin, että minun on vaan pakko kohdata asia ja jos jään asian takia pois töistä, asia vaan pitkittyy ja pahenee sisälläni.
Ei siinä auttanut muu kuin tunnustaa asia, pyydellä anteeksi paljon ja jatkossa olla huolellisempi. Ajattelin jo, että saan kenkää. Mutta en ole saanut. Asiasta on puoli vuotta ja silti kirpaisee kun sitä ajattelen. Mutta elåmä jatkuu ja virheistä oppii. Tsemppiä ap!
[quote author="Vierailija" time="13.03.2014 klo 00:39"]
[quote author="Vierailija" time="13.03.2014 klo 00:30"]
Nainen saa tehdä virheitä. Mies ei.
Onpa kivaa. :|
AP kirjoitti miten sotki kahden ihmisen lääkkeet ja toinen potilas oli kuolla. Kaikki hurraa ja kannustaa.
Mies rakennus insinööri laskee lujuuslaskelmia työkseen... Sotkee kahden rakennuksen laskelmat ja rakennukset romahtaa. Menee työ, menee maine, menee kaikki ja tuomio päälle.
Ihanaa olla mies. :)
[/quote]
Kukaan ei kuollut tai loukkaantunut.
[/quote]
hah, loukkaantuihan, jos kerran joutui tehohoitoon!
toivon todella, että näistä pidetään joku tutkinta, eikä vaan paijata päätä että voi kun on järkyttävää sille joka saattaa toisten hengen vaaraan! Ja kun kyse ei oikeasti ole edes mistään riskirakettitieteestä, vaan ihan tavallisesta perushuolellisuudesta!
Itse sh-opiskelijana on jo jokin käsitys lääkejaosta. Kannattaa muistaa että lääkkeitten jako on prosessi, jossa hoitaja on vaan yksi osa. Eli niinkuin joku aiemmin jo sanoi lääkkeitten jaossa pitäisi olla osaston puolelta sellaiset olosuhteet, jotka eliminoivat virheitä. Eli kannattaa analysoida koko tapahtumaketju vaikka oh:n kanssa läpi, joka johti virheeseen ja tehdä sen johdosta toimenpiteitä, jottei toistu omassa tai muidenkaan työssä. Eli virheistä kannattaa ottaa opiksi, eikä lannistua. Oikeita korjausliikkeitä peliin ja saattaa olla että virheet jatkossa eliminoituvat ja jonkun henki pelastuu tämän ansiosta. Itse yhdet lääkkeet sekottaneena tilanteessa jossa potilas huoneessa oli tietämättäni vaihtunut. Onneksi siinä tapauksessa kyse oli vaan pamolista, mutta todella paskalta tuntui. Haiprota vaan peliin.
Luultavasti työyhteisössänne mietitään käytäntöjä ja sitä miten vastaavat tilanteet estetään jatkossa.
Minua hirvittää, sen verran paljon on täälläkin nähty näitä "auttakaa lääkelaskuissa kun en tajua"-tapauksia.Hoitajat voivat tehdä järkyttäviä annostusvirheitä huomaamattaan, kun pilkku osuu pari numeroa oikealle tai vasemmalle. se että sotkee kahden potilaan lääkkeet keskenään on hutilointia, mutta oli niin tai näin, potilaan henkikulta on yhtä lailla vaarassa.
On tutkittu että eniten hoitovirheitä sattuu silloin kun kiire. Kuka on vastuussa siitä että liian vähällä henkilökunnalla tehdään töitä ja sitten kiireessä sattuu ja tapahtuu?
Tämän takia osastoilla pitäisi olla farmaseutti, joka huolehtii lääkejakelusta ja kouluttaa hoitajat siihen. Hoitajilla säästyisi aikaa enemmän potilaalle.
Voit myös yrittää sanoa itsellesi joka ilta ennen nukkumaanmenoa lämpimällä äänellä "annan sinulle anteeksi"
Jos olet uskonnollinen, pohdiskele armon käsitettä.
Noita virheitä sattuu vaikka kuinka varovainen ja huolellinen olisi. Tärkeää on heti virheen huomattuaan seurata potilaiden vointia sekä tehdä ilmoitus virheestä ja tietenkin ottaa yhteyttä lääkäriin lisäohjeita varten. Jos asia painaa sinun mieltä niin käy juttelemassa esimiehesi kanssa. Tärkeä myös että sekä potilaat että omaiset saa tapahtuneesta tiedon ja että vielä käydään läpi miten kyseinen virhe pääsi tapahtumaan koska se voi ehkäistä vastaavat virheet tulevaisuudessa. Me hoitajatkin ollaan vain ihmisiä ja virheitä voi tapahtua, tärkeä on vaan toimia oikeaoppisesti virheen sattuessa.
[quote author="Vierailija" time="13.03.2014 klo 00:30"]
Nainen saa tehdä virheitä. Mies ei. Onpa kivaa. :| AP kirjoitti miten sotki kahden ihmisen lääkkeet ja toinen potilas oli kuolla. Kaikki hurraa ja kannustaa. Mies rakennus insinööri laskee lujuuslaskelmia työkseen... Sotkee kahden rakennuksen laskelmat ja rakennukset romahtaa. Menee työ, menee maine, menee kaikki ja tuomio päälle. Ihanaa olla mies. :) [/quote]
Ei taida olla sukupuolikysymys vaan arvostuskysymys. Raha ja omaisuus on paremmassa suojassa kuin ihmishenki. Ja tässä tapauksessa, jos potilas olisi menehtynyt vääriin lääkkeisiin, kyseessä olisi ollut hoitovirhe, josta olisi seurannut syyte. Jos sinun rakennuslaskelmasi virhe olisi huomattu ajoissa ja jouduttu vähän purkamaan ja rakentamaan uudestaan, olisiko mennyt maine, työ ja tullut tuomio päälle? Kun teet vertailuja, vertaa samankaltaisia tilanteita.
Potilas ei ollut kuolla ja toinen potilas ei välttämättä ehtinyt vääriä lääkkeitä saamaan. Eikö naisinsinöörejä ole olemassa tai vastaavasti mieshoitajia... hieman asenteellinen kirjoitus.