Miksi lääkäreitä ei syytetä taposta?

Vierailija kirjoitti:

Jos tuolle linjalle lähdetään, ei enää lääkärille uskalla mennä. Alalle hakeutuvat vain ne, jotka eivät pikkuriskejä pelkää. Varovainen kiertää kaukaa semmoisen alan, jolla tahattomasta mokaamisesta saa vuosien tuomion.

Onko esimerkki mielestäsi tahatonta? Mikäli lääkäri tietää lääkkeen aiheuttavan itsemurhia, eikö lääkitys pidä aloittaa edes suljetulla ja valvottuna, jotta tiedetään, miten se ihmiseen vaikuttaa?

Vierailija kirjoitti:

Skenaario: henkilö A on masentunut. Hänelle aloitetaan avohoidossa lääkitys. Lääkkeen selosteessa on varoitus itsetuhoisten ajatusten lisääntymisestä, erityisesti nuorilla. Henkilö A tekee itsemurhan, syynä lääkityksen aloittaminen.

Kysymys: miksi lääkäriä ei syytetä taposta, koska tiesi, että lääkitys voi suurella todennäköisyydellä johtaa itsetuhoon?

Jatkokysymys: mikäli on kokeiltu aiempaa lääkitystä, joka on aiheuttanut itsetuhoiseen käytökseen ja tästä henkilö on joutunut pakkohoitoon, pakkohoidossa lääkitys on vaihdettu toiseen lääkkeeseen ja kun henkilö pääsee pois pakkohoidosta, tekee hän itsemurhan. Eikö tällöin kyse ole jo murhasta?

On tiedossa, että lääkkeet voivat pahentaa itsetuhoisuutta. Potilas on mennyt lääkäriin hakemaan apua, ja lääkärit usein määräävät lääkkeitä, koska yhteiskunnalla ei ole varaa siihen, että kaikki masentuneet laitettaisiin jonnekin suljetulle osastolle vuosikausiksi.

Vierailija kirjoitti:

Suomessa suurimmalla osalla itsemurhan tehneitä on alkoholia veressä. Ketä siitä pitäisi syyttää? Keskikaljan myynyttä K-kaupan kassaa? Oluttehdasta?

Mikäli Olut aiheuttaisi itsemurhia, luuletko, että siitä ei olisi varoitusta? Lääkkeissä kuitenkin on varoitus itsemurhariskin lisääntymisestä, koska se on fakta ja tutkittu.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Koska henkilö A tiesi riskit ja kukaan ei lääkkeitä kurkusta väkisin alas kaatanut.

Tietääkö mielestäsi masentunut ihminen riskit? Oikeudessa masentunutta voitaisiin pitää alentuneesti syyntakeisena. Tätä voidaan verrata siihen, että syötät lapselle myrkkyä, väittäen, että myrkky parantaa. Onko se lapsen vika?

Kyllä tietää, koska lääkäri kertoo ne ja jos ei kerro, ne lukevat lääkepurnukassa. 

Miten hoito etenee, jos kieltäydyt syömästä lääkettä, joka aiheuttaa itsemurhia?

Vierailija kirjoitti:

Miksi sitten lähes jokaisella itsemurhan tehneellä on mielialalääkettä verenkierrossaan? Eli voidaan sanoa, että lääkitys a) lisää itsemurhia ja b) ilman lääkitystä, kuten terapian avulla, tulos on parempi. Mikäli lääkärin pitää tehdä valinta vähimmän haitan periaatteella, miksi hän valitsee itsetuhoiselle lääkityksen, joka lisää itsetuhoa? Eikö tämä ole selvä näyttö siitä, että kyse on tahallisuudesta?

Ehkä ilman lääkitystä masentunut haluaa kuolla, mutta ei jaksa edes tappaa itseään?

Suvussa monella on käynyt niin että on käyneet lääkärissä ja lääkäri vähätellyt vaivoja, että ei tuo nyt mitään, ei tarvii tutkia. Sitten on myös käynyt niin että vaikka on tutkittu ei ole löydetty mitään. Lopulta kuitenkin aina on se syöpä ja se huomataan vasta sitten kun sille ei enää pysty tekemään mitään. Eihän se aina lääkärin vika, paitsi tuo vähättely on kyllä, kun voisi suoraan tutkia kunnolla, eikä vaan vähätellä.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Koska henkilö A tiesi riskit ja kukaan ei lääkkeitä kurkusta väkisin alas kaatanut.

Tietääkö mielestäsi masentunut ihminen riskit? Oikeudessa masentunutta voitaisiin pitää alentuneesti syyntakeisena. Tätä voidaan verrata siihen, että syötät lapselle myrkkyä, väittäen, että myrkky parantaa. Onko se lapsen vika?

Masentunut ei ole alentuneisesti syyntakeeton

Laki sanoo, että tekijä on syyntakeeton, jos hän ei tekohetkellä kykene mielisairauden, syvän vajaamielisyyden tai vakavan mielenterveyden tai tajunnan häiriön vuoksi ymmärtämään tekonsa tosiasiallista luonnetta tai oikeudenvastaisuutta. Voi olla myös, että henkilön kyky säädellä käyttäytymistään on ratkaisevasti heikentynyt.

Mielisairaus on käytännössä psykoosi

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Suomessa suurimmalla osalla itsemurhan tehneitä on alkoholia veressä. Ketä siitä pitäisi syyttää? Keskikaljan myynyttä K-kaupan kassaa? Oluttehdasta?

Mikäli Olut aiheuttaisi itsemurhia, luuletko, että siitä ei olisi varoitusta? Lääkkeissä kuitenkin on varoitus itsemurhariskin lisääntymisestä, koska se on fakta ja tutkittu.

Alkoholijuomien haittavaikutuksia ei tarvitse selittää ostajille, lääkkeiden haittavaikutukset on tutkittava ja julkituotava.

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Miksi sitten lähes jokaisella itsemurhan tehneellä on mielialalääkettä verenkierrossaan? Eli voidaan sanoa, että lääkitys a) lisää itsemurhia ja b) ilman lääkitystä, kuten terapian avulla, tulos on parempi. Mikäli lääkärin pitää tehdä valinta vähimmän haitan periaatteella, miksi hän valitsee itsetuhoiselle lääkityksen, joka lisää itsetuhoa? Eikö tämä ole selvä näyttö siitä, että kyse on tahallisuudesta?

Ehkä ilman lääkitystä masentunut haluaa kuolla, mutta ei jaksa edes tappaa itseään?

Juuri näin. Masentunut ihminen jolla on itsetuhoiset ajatukset ja mieli maassa, on yleensä kuitenkin melko voimaton toimimaan, tyyliin suihku, syöminen, ulkoilu tms. Sitten se saa lääkkeet.

Lääkkeet alkavat vaikuttaa noin kahden viikon sisällä ja ensin palautuu jonkinlainen toimintakyky. Mieli edelleen maassa ja itsetuhoisuus päällä, mutta nyt jaksaakin toimia asian eteen sen verran että henki lähtee.

Tällaiset lääkitysaloitukset/muutokset pitäisi hoitaa hallituissa olosuhteissa.

Koska jos ihminen on jotenkin viallinen eikä kykene käyttäytymään normaalisti, niin käytännössä hän on kävelevä ruumis.

Duodecim:

Serotoniinilääkkeet tuskin lisäävät itsemurhia

Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim

2005;121(10):1035-7

Erkki Isometsä

Pääkirjoitus

Käytön lisääntyessä itsemurhat vähenevät

Monelle yleislääketieteen ja psykiatrian piirissä toimivalle kollegalle uutiset Yhdysvaltojen ja IsonBritannian arvostettujen lääkevalvontaviranomaisten kriittisestä suhtautumisesta masennuslääkkeiden vaikutuksiin lienevät nostaneet kylmän hien. IsonBritannian MHRA (Medicines and Health Care Products Regulatory Agency) kielsi taannoin käyttämästä muita depressiolääkkeitä kuin fluoksetiinia alle 18 -vuotiaiden masennuksen hoidossa. Syynä oli arvio, että muiden valmisteiden haitat saattavat ylittää hyödyt ja että lääkkeet saattaisivat provosoida itsetuhoista käytöstä joillakin tämän ikäryhmän potilailla. Yhdysvaltain FDA (Food and Drug Administration) ei ole kieltänyt käyttöä, mutta sen työryhmä on vaatinut varoitusmerkintää asiasta lääkepakkauksiin (Newman 2004).

Syntynyt keskustelu ja huoli ovat nostaneet selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) suurennuslasin alle. Luottamusta ei paranna tietoisuus siitä, että mahdollinen ongelma on ollut lasten ja nuorten osalta suurempi viranomaisten käsiinsä saamissa julkaisematta jääneissä lääkekokeissa kuin julkaistuissa (Whittington ym. 2004). Potilaita hoitavaa kliinikkoa jäytää nyt myös epätietoisuus oikeasta toimintatavasta. Ovatko masennuslääkkeet siis vaarallisia?

Vastaavanlaista keskustelua SSRI -lääkkeistä käytiin jo 1990 -luvun alussa aikuisten depression hoidon osalta. Ironista kyllä huomion kohteena oli tuolloin juuri fluoksetiini, joka nyt on ainoana selvinnyt puhtain paperein. Tuolloin epäiltiin (Teicher ym. 1990), että fluoksetiini joissakin tapauksissa provosoisi vakavaa itsetuhoisuutta aikuispotilailla. Keskustelu laantui vähitellen erilaisten meta-analyysien (mm. Beasley ym. 1991) osoittaessa yhtäpitävästi, että fluoksetiinihoidon aikana uutta itsetuhoisuutta ilmenee harvemmin ja entinen lievittyy useammin kuin lumelääkityksen aikana.

Duodecimin artikkeli jatuu (ei mahtunut tyhteen viestiin)

Nyt siis huomion kohteena ovat muut SSRI:t lasten ja nuorten depression hoidossa.

Masennuslääkkeiden tuottama suhteellinen hyöty on nuorten ja lasten depressioissa ollut johdonmukaisesti vähäisempi kuin aikuisten vastaavissa kliinisissä kokeissa. Ero vasteen saaneiden osuudessa lumeen ja aktiivisen lääkeaineen välillä on 6–8 viikon aikana ollut usein vain noin 10–20 %. Pääosin tämä on johtunut lasten ja nuorten vahvemmista vasteista lumelääkitykseen ja keskeyttäneiden suurehkosta määrästä. Toipuneiden osuus aktiivista lääkettä saaneiden ryhmässä on ollut suunnilleen sama kuin aikuispotilailla. On mahdollista, että erityisesti lasten masennukset eroavat patogeneesiltään aikuispotilaiden depressioista, että lumevaikutuksen taakse kätkeytyvä positiivinen vuorovaikutus on suhteessa merkittävämpi oireiden lievittäjä lapsilla kuin aikuisilla tai että näiden ohella asiassa vaikuttavat myös muut, toistaiseksi tuntemattomat tekijät. Vakavasti itsetuhoisia potilaita ei oteta mukaan lääketutkimuksiin, joissa saattaa saada lumelääkettä, ja siksi lasten ja nuorten depression hoitoa kartoittaneissa tutkimuksissa heitä on ollut mukana hyvin vähän.

Yleiskuva näistä tutkimuksista on, että lumeryhmissä vakavasti itsetuhoisia on ollut noin 2 %, kun taas masennuslääkeryhmässä heidän osuutensa on noussut 4 %:iin. Ei -fataalin itsetuhokäyttäytymisen riski siis näyttäisi hoidossa kaksinkertaistuvan. Varsinaisia itsemurhia ei näiden tutkimusten aikana ole tapahtunut. Näyttää kiistämättömältä, että SSRI-ryhmän masennuslääkkeet saattavat joillakin potilailla provosoida itsetuhoisuutta joksikin aikaa. Seuraako tästä myös näiden potilaiden suurempi riski kuolla itsemurhaan, on epäselvää mutta mahdollista. Asia on vakava.

Ja jatkuu:

Kliiniset kokeet sisältävät kuitenkin monia sellaisia piirteitä, jotka saattavat vahvasti vinouttaa kokonaiskuvaa itsetuhoriskin osalta. Ensinnäkin lähes kaikki hoitokokeet ovat lyhyitä (6–8 viikkoa), ja ne on suunniteltu kestämään vain niin kauan kuin on tarpeen, jotta ero tehokkaan lääkkeen ja lumevalmisteen välillä ehditään saamaan tilastollisesti esiin. Haittavaikutuksia ja itsetuhoisuutta seurataan kokeen alusta lähtien, mutta vaste masennuslääkkeeseen kehittyy vasta vähitellen kokeen loppua kohti. Lääkettä saava potilas siis on kokeessa suurimman osan aikaa vaiheessa, jossa haittavaikutukset ovat jo alkaneet mutta täysi lääkevaste ei vielä ole. Näin syntyy helposti aliarvio aktiivisen lääkkeen kyvystä vähentää vasteen syntymisen myötä itsetuhoisuutta hoidon aikana. Nykyiset hoitosuosituksethan eivät juuri tunne puolta vuotta lyhyempiä hoitojaksoja (Käypä hoito -suositus, 2004).

Toinen keskeinen ongelma on »lattiaefekti». Vaikeasti itsetuhoiset potilaat on eettisistä syistä suljettu lumekontrolloidusta kokeesta pois, ja mukana olevat ovat tässä suhteessa vähäoireisia. Tästä vinoutuneesta lähtötilanteesta on kovin vaikea saada esiin lääkevasteen mukanaan tuomaa itsetuhoisuuden lievittymistä. Helpommin havaitaan se, jos alun perin lievät oireet pahenevat. Lääkekokeiden potilaat eivät edusta tavallisia hoidettavia depressiopotilaita; ainakin aikuispsykiatrian masennuspotilaista noin puolet harkitsee itsemurhaa tai on vastikään yrittänyt sitä hoitoon tullessaan (Sokero ym. 2003). Omissa meneillään olevissa havainnoivissa tutkimuksissamme dokumentoituu selkeästi, kuinka suurella enemmistöllä vakavasti itsetuhoisista aikuisista depressiopotilaista itsetuhoajattelu häviää vähitellen parin ensimmäisen hoitokuukauden aikana masennuksen ja toivottomuuden hellittäessä – ja suuri enemmistö näistä potilaista käyttää juuri SSRI-ryhmän lääkkeitä. Depression hoidon vaikuttavuus itsetuhoajattelun lieventäjänä on parhaiten dokumentoitu vanhuksilla (Bruce ym. 2004).

Jotta voisimme vakuuttavasti todentaa näiden lääkkeiden vähentävän valtaosassa tapauksista oleellisesti itsetuhoisuutta, olisi asiaa periaatteessa tutkittava kokeellisessa asetelmassa, jossa osa vakavasti itsetuhoisista depressiopotilaista altistetaan lumehoidolle. Tätä on syystä pidetty epäeettisenä ja siksi mahdottomana menettelynä. Nyt vain saatamme olla tilanteessa, jossa lapsi menee pesuveden mukana. Osin perusteltu mutta kokonaisuuden kannalta suhteeton huoli voi pahimmillaan johtaa lääkehoidon laajaan epäämiseen hoitoa tarvitsevilta juuri siksi, että näitä pieneen potilasryhmään kohdistuvia epäeettiseksi koettuja tutkimuksia ei ole voitu tehdä.

Kaikkein keskeisin kysymys koko keskustelussa on lopultakin se, mikä on laajan SSRI-hoidon kokonaisvaikutus itsemurhakuolleisuuteen. Jos masennuslääkitys todella lisäisi itsemurhariskiä, niin myyntilukujen kasvaessa myös itsemurhakuolleisuuden voisi olettaa kasvavan. Näin ei ole käynyt. Muualla maailmassa yleiskuva masennuslääkkeiden käytön lisääntymisen ja itsemurhakuolleisuuden yhteydestä on, että käytön yleistyessä väestössä itsemurhakuolleisuus vähenee – myös nuorten ikäryhmässä (Olfson ym. 2003). Suomessa itsemurhakuolleisuus on pienentynyt tasaisesti huippuvuodesta 1990 vuoteen 2003 noin kolmanneksella (Partonen ym. 2003). Samanaikaisuus ei todista syy-yhteyttä, mutta on vaikea nähdä mitään muuta uskottavaa tekijää, joka kulkisi yhtä lailla käsi kädessä itsemurhakuolleisuuden vähentymisen kanssa kuin samanaikaisesti moninkertaisiksi kasvaneet depressiolääkkeiden myyntiluvut. Näitä lukuja on toki syytä pitää osoittimena, joka kertoo paitsi lääkehoidosta myös paremmasta diagnostiikasta ja aktiivisemmasta kokonaishoidosta.

Ja vielä, jos jaksatte:

Käsitykseni on, että masennuslääkkeet ovat suurimmalle osalle kaikenikäisistä depressiopotilaista suoja itsetuhokäyttäytymistä vastaan siitä lähtien, kun selvä lääkevaste kehittyy. Hyöty on suurin vaikeimmissa depressioissa ja toistuvien vaikeiden depressioiden estohoidossa. Toisaalta pieni osa potilaista kokee tilansa huononevan paniikkiahdistuksen, agitaation, akatisian, aiemmin tunnistamattoman kaksisuuntaisen mielialahäiriön provosoitumisen tai muiden haittavaikutusten vuoksi. Tämä ilmenee yleensä hoidon alussa (Jick ym. 2004) ja johtaa lääkityksen lopettamiseen mutta valitettavasti aiheuttaa myös itsetuhoriskin hetkellisen ja ohimenevän kasvun. Tätä riskiä voitaneen pienentää keskustelemalla potilaan kanssa sekä hoidon oletetuista hyödyistä että mahdollisista haittavaikutuksista, seuraamalla hänen tilaansa tiiviisti erityisesti hoidon alkuvaiheessa ja muistamalla aloittaa samanaikaisesta paniikkihäiriöstä kärsivän lääkehoito pienemmällä annoksella. Laaja lääkehoito voi muuttaa väestön riskijakaumaa henkilöittäin ja ajallisesti, mutta kokonaisvaikutus on kuitenkin selvästi positiivinen, kuten vähenevä itsemurhakuolleisuus kertoo.

ERKKI ISOMETSÄ, professori

erkki.isometsa@hus.fi

HYKS:n psykiatrian klinikka

Minunkin sukulainen kuoli ennen sydänleikkausta, ehti jo pöydälle. Hän söikin terveysruokaa, nautasikaa. Olisi pitänyt mennä aiemmin lääkäriin. 

Masennus sairautena altistaa voimakkaasti itsemurhalle. Kaikille mielisairaille ei valitettavasti löydy tehokasta hoitoa joten joskus sairastunut tekee itsemurhan. Lääkäri tai muu hoitohenkilökunta tuskin toivoo potilaan kuolemaa. 

Eikö pitäisi kysyä miksi potilas sairastui masennukseen koska siten voitaisiin estää sairastumista tehokkaammin. Tunnettuja riskitekijöitä ovat mm. lapsuuden laiminlyönnit ja erokokemukset, koulukiusaaminen, vanhemman mielenterveyden häiriö ja köyhyys. 

Voiko köyhän eroperheen alkoholisoituneiden vanhempien lapsista ylipäätään kasvaa täysipäisiä kansalaisia.

Duodecimin artikkeli ei ota huomioon millään tavoin talouden paranemista. 1990 lamassa moni tappoi itsensä, mutta sitten kun meni paremmin, itsemurhakuolleisuus väheni. Samaan aikaan tuli lääkkeet käyttöön. Nyt voi veikata, että itsemurhakuolleisuus kasvaa, vaikka lääkkeistys vain lisääntyy.

Suomessa tehdään n tuhat itemurhaa vuodessa ja tuskin kaikki on mielenvikaisia. 

Vierailija kirjoitti:

Suomessa tehdään n tuhat itemurhaa vuodessa ja tuskin kaikki on mielenvikaisia. 

Kuolema on kuin oven avaaminen.

Vierailija kirjoitti:

Suomessa tehdään n tuhat itemurhaa vuodessa ja tuskin kaikki on mielenvikaisia. 

Tämä on loppujen lopuksi pientä. Noin 1700 kuolee hoitovirheisiin (kolmanneksi yleisin kuolinsyy).