Kävitkö labrassa? HUSLAB käyttäneet likaisia neuloja, HIV-tartunta mahdollinen.

Kamalaa valmiiksi neulojen avaaminen. Se pitää kieltää. Asiakkaat: vaatikaa nähdä pakkauksen avaus.

Vierailija kirjoitti:

Itse teen labravuoron alussa näin.Riivin muutaman kymmenen neulaa valmiiksi pakkauksista  ja olen valmis tienaamaan bonusta.

Joskus itselläkin melkein mennyt neulat sekaisin. Eivät ole kuitenkaan menneet , luulisin ainakin ettei ole menneet :)

Tiedätkö, mitä käsite streriili tarkoittaa? Aika palata takaisin koulunpenkille jonnekin alahikiän ammattiopistolle.

"Huslabin toimitusjohtaja Piia Aarnisalon mukaan neulojen käyttöohjeita tarkennetaan. Lisäksi Huslabissa muutettiin välittömästi väliastiaa, jonne käytetyt neulat ensin kerätään ennen niiden viemistä hävitysastiaan. "

...

EI ollut inhimillinen virhe vaan toimintakulttuuri!!!

Käytössä siis joku epämääränen väliastia eli täysin ääliömäistä turvallisuuskulttuuria näiltä HUS-naisilta. Miten kehtaatte sanoa itseänne ammattilaisiksi kun taso on tämä?

Häviävätkö hepatiitit kropasta vai voiko kerran sairastanut tartuttaa muita vielä vuosien päästä sairastumisesta?

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Toivottavasti asiaa ei vaieta kuoliaaksi, niinkuin yleensä on tapana. Olisi jo korkea aika puuttua epäpätevien hoito-alan ihmisten toimintaan. Liian paljon alalle täysin sopimattomia ihmisiä huseeraa terveydenhuollon palveluksessa. Koulutukseen otetaan mielenterveysongelmaisia, alkoholi-ja huumeongelmista kärsiviä. Nämä sitten toimivat hoitajina.

Hekin ovat ihmisiä ja tekevät virheitä. Ei ole olemassa täydellistä ihmistä, joka ei tekisi mitään virhettä. Jos ei tee yhtäkään virhettä, niin ei ole tehnyt ylipäätään yhtään mitään. Ei edes sitä onnistumista. Kyse on inhimillisestä virheestä, olisi eri asia jos tekisi sen tahallaan. Itsessäsi et taida nähdä mitään virhettä. 

19 kertaa.

Niin? Jos on tottunut neulan käsittelijä, niin ei sitä neulaa tarvitse jäädä tuijottelemaan vaan ottaa ja pistää. Sellaista se on, virheitä voi sattua kenelle tahansa. Mikään ei ole niin typerää kuin syyllistää ihmistä, joka tekee vahingossa virheen työssään. Päinvastoin, tällaiset tilanteet tulee hoitaa ammatillisesti ja myös virheen tehnyttä kunnioittaen, sillä emmehän tahdo, että ihmiset alkavat pelätä omista virheistään kertomista. Virheitä sattuu aina, kysymys on siitä tulevatko ne julki, jos ilmapiiri negatiivinen ja syyllistävä sekä lynkkaava.

Vierailija kirjoitti:

Siinä jutussahan sanottiin, että koska nämä olivat turvaneuloja, ne ei siksi mahtuneet normaaliin neulajäteroskiin.

Eli sama ongelma on ollut joka päivä siitä lähtien kun tuollaiset mahtumattomat neulat on otettu käyttöön. Melko vastuutonta että homma on tiedostettu, mutta ongelmaan ei ole puututtu.

Jos kyse on toistuvasta huonosta toimintatavasta, niin kyllä syyttävää sormea voi hiukan heilutella sinne (esimies)vastuuhenkilöpuolellekin...

Vierailija kirjoitti:

Ihan yksinkertaistahan tuo on, siellä on edellisenä päivänä joku neropatti kerännyt käytetyt neulat ihan tavalliseen neulalaatikkoon, koska nää turvaneulat ei mahdu siihen keltaiseen neularoskikseen. Neropatti on sitten unohtanut sen käytettyjä neuloja sisältäneen neulapaketin siihen pöydälle ja aamulla toinen hoitaja on luullut niitä uusiksi neuloiksi ja käyttänyt niitä. Tämän hoitajan mieleenkään ei ole tullut, että joku voisi säilöä käytettyjä neuloja tavalliseen neulapakettiin. Siis sellaiseen missä ne uudetkin neulat on. Kaksi hoitajaa on tehnyt virheen, eka säilönyt ja jättänyt käytetyt neulat väärään paikkaan ja toka käyttänyt niitä välittämättä sineteistä ym. Tajunnut vasta kun on ottanut uuden käyttämättömän paketin neuloja. On voinut olla henkilö joka ei juurikaan näitä turvaneuloja käytä. Voihan myös olla, että tuossa labrassa on yleisesti säilötty käytettyjä neuloja tavislaatikoissa, koska niille ei ole ollut omaa roskista. Nyt homma sitten kusi pahasti, koska jostain syystä kyseisiä neuloja ei hävitetty työpäivän päätteeksi kuten tavallista. Eli joko yksittäisten ihmisten törkeää huolimattomuutta tai koko labran väärä työtapa.

Miten minä käsitin tuon tapahtuneen ihan eri tavalla? Sanottiin että käytettyjä neuloja kerättiin astiaan, jota tyhjennettettiin pitkin päivää. Ymmärsin tämän niin, että niille käytetyille neuloille on ollut ihan selkeä keräysastia (ei kuitenkaan em syistä se virallinen keltainen malli), mutta kuitenkin selvästi joku mihin käytetty neula käytön jälkeen laitetaan. Eli kokenut hoitaja on ihan erikseen siis napannut neulat siitä tyhjentämättä jääneestä astiasta jossa ne on ilman pakkauksiaan olleet. Kun jokainen neula kuitenkin alunperin on yksittäispakattuna steriilisti, ei niihin kukaan enää kait menisi niitä neuloja yksitellen tökkimään vaan kyseessä on ollut isompi astia jossa useita käytettyjä neuloja. Ei sillä, tämähän tekee hommasta vaan entistä pelottavamman...

Vierailija kirjoitti:

Huh, jos siellä on systeemeissä jokin niin pahasti pielessä, että hoitaja tajuaa vasta 19 potilaan jälkeen pistäneensä käytetyillä neuloilla, niin mistä tiedetään, että tämä on ensimmäinen kerta? Karmivaa kyseisessä paikassa turvakokeissa käyneenä edes ajatella tuollaista. Taidan siirtyä johonkin toiseen HUSLAB:n yksikköön, vaikka eihän sekään mitään takaa...

Ja kun korostetaan, että kokenut hoitaja, joka huomasi itse mitenhän on kokemattomien kanssa? Montakohan vuoroa ovat käyttäneet käytettyjä neuloja edes tiedostamatta?

En usko tuota vahingoksi en sitten millään. Käyttämättömät neulat ovat yksittäispakattuja, ja käytetyt laitetaan isoon keltaiseen muoviastiaan, jossa on vain suht pieni suuaukko päällä ja kyljessä lukee muistaakseni varoitus terävästä ongelmajätteestä.

Nyt yritetään kyllä salailla jonkun tahallista tekoa.

Vierailija kirjoitti:

Kamalaa valmiiksi neulojen avaaminen. Se pitää kieltää. Asiakkaat: vaatikaa nähdä pakkauksen avaus.

Ei ole kyllä mitään ohjetta siitä, että neula pitäisi avata asiakkaan läsnäollessa. Sairaalassa neulan voi avata missä vain hetkeä ennen pistoa ja asettaa steriiliin kääreeseen tai antiseptiselle tufferille ennen pistämistä. Tämä on sellainen asia, jota potilaat eivät voi valvoa vaan asiasta vastaavat työntekijät. Mieti, kuinka paljon Suomessa pistetään päivittäin- ja yhden kerran käy näin. Ehkä hieman ylireagointia tuo.

Hyväveli järjestö suojelee toisiaan näissä suojatyöpaikoissa. Tosin koskee vain vakiohenkilökuntaa, sijaiset heitetään susille surutta. Totuutta tästä asiasta on turha odottaa, jos kyseessä oleva hoitaja on vakituisessa virassa ja jos hänellä on hyvät suhteet "ylempiinsä".

Tuossa ei ole kiinnitetty systeemisiin riskeihin huomiota. Yksittäisille ihmisille saattaa sattua virhe, mutta koko järjestelmän pitäisi olla rakennettu sellaiseksi, että kohtalokkaita virheitä ei pääse sattumaan. Nyt puhtaiden neulojen säilytysastia ja jäteastia pääsivät sekoittumaan, mikä on fataali virhe.

Esimerkiksi seuraavan linkin haastattelussa käy ilmi, että HUSin edustaja ei osaa sanoa miksi työntekijä on ottanut neuloja toisen työntekijän jättämästä jäteastiasta, ja miksi tämä jäteroskis ei ole ollut normaali särmäjätteelle tarkoitettu vaan ilmeisesti jonkinlainen muu astia.

http://yle.fi/uutiset/huslab_palkitsee_ripeasta_naytteenotosta__toimitu…

Mietin tässä vain, että tuo ei muutenkaan ole turvallinen toimintamalli. Jos yksi näytteenottaja sattuu olemaan vaikkapa kamoissa ja näkee pöydälle kasan käytettyjä neuloja. Saattaa vaikka hyökätä niillä ihmisten kimppuun. Käytetty neula pitäisi laittaa samantien umpinaiseen roskasäiliöön, josta sitä ei voi onkia takaisin.

Hienoa että hoitaja tunnusti asian. Silti mietin, että kuinkahan monta on sellaisiakin, joita suojellaan ja jotka jatkavat työssään, vaikka eivät ole työkykyisiä. Kerran eräässä työpaikassa oli raha-asioiden kanssa vastuuhenkilönä kokenut, mutta pahasti muistihäiriöinen henkilö. Hänen työnteostaan ei tullut mitään ja seuraukset olivat huonot. Silti henkilö oli töissä aika pitkään ennen kuin asiaan todella puututtiin. Paljonkohan näitä on terveydenhuollossa?

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Huomaatteko, että nuo uudelleen käytetyt neulat oli turvaneuloja, eli siis niillä oli otettu vaarallisia veritauteja sairastavista verikokeita.

Tässä ketjussa on kyllä niin älyttömästi VÄÄRÄÄ TIETOA ja MUTUILUA. Jokaiselle ihmiselle voi sattua virhe, tässä tapauksessa kokeneelle työntekijälle. Kysymyksessä on siis todennäköisesti tilanne, joka olisi voinut sattua kenelle tahansa. Ongelman syy on huonossa/pettäneessä käytännössä. Tällaista se on, mikään ei ole 100% varma, vaikka Suomessa on erittäin korkea taso. Tällaista sattuu enemmän ja enemmän, kun teveydenhuollosta nipistetään aikaa ja rahaa, vaikka tässä tilanteessa ei olisikaan ollut kyse kiireestä. Mikään ei ole niin idioottimaista, kuin perätä ammattitaitoa tällaisessa tilanteessa. Vahinkoja sattuu, sille ei voi oikeasti mitään. Niin se vain on, jopa aivoleikkauksia tekeville kirurgeille sattuu virheitä -ihminen ei ole kone ja konekin voi pettää.

Ja tiedoksi; turvaneulat ovat käytössä kaikkien potilaiden kohdalla.

Ja kuinka ikävältä tai hallitsemattoman ahdistavalta se teistä tuntuukin, niin sellaista ammattikuntaa ja sellaista työtä ei tässä maailmassa ole, jossa ei voisi sattua virheitä. Ehkä tämä herättää myös osaltaan siihen, kuinka vastuullista hoitajien (tässä tapauksessa labrahoitajien, jotka eivät ole varsinaisia hoitajia) työ on. Sairaanhoitajan työpäivässä jos tulee yksi virhe, ja niitä voi periaatteessa tulla satoja, seuraukset voivat olla katastrofaaliset. 

Monestiko tulee mieleenkään kolarin sattuessa kehua, kuinka vastuuntuntoista työtä bussikuski tai sitä päin ajanut rekkakuski tekeekään?

Kun virhe on sattunut, ei siinä auta miettiä kuinka vastuullista työtä se virheen tehnyt tekee. Se tekijä tai järjestelmä ei ole pitänyt huolta vastuusta.

Vierailija kirjoitti:

Siinä jutussahan sanottiin, että koska nämä olivat turvaneuloja, ne ei siksi mahtuneet normaaliin neulajäteroskiin.

Turvaneuloja, joilla ehkäistään näytteenottajan tapaturmat. Vaan kuinkas kävikään...

Tulipas tapaturmia asiakkaille!

Muuten tyypillistä byrokratian toimintaa. On uusia hienoja systeemejä, joita ei kuitenkaan ole mietitty valmiiksi käytännön toteutukseksi.

Neulat eivät mahtuneet tartuntavaarallisten jätteiden keruuastiaan.

Haloo osastonhoitajat! Osatkaa nyt edes tämmöinen asia delegoida alaisille järkeä käyttämällä!! Siis vähän ennakointia. Kuinkahan kauan on tuollainen meno jatkunut ja ihmisiä kulkee tartunnan saaneina, vaikka kuinka monta ja tartuttaen tietämättään eteenpäin.

Pitäisköhän tiedottaa kaikille asiakkaille, jotka ovat käyneet antamassa verinäytteensä yms. tartuntariskistä? Näissä turvaneula labbiksissa siis.

Jos ei ole asemilla sopivaa ämpäriä käytössä!!!

Olikohan kyseessä valehoitaja?

Kovimmat konkarit ottaa näytteitä aivan sairasta tahtia. Nähty on. Nyt uutisissakin mainitut bonukset kiiluvat silmissä. Koska on niin kova "rutiini", ei välitetä enää asiakkaan hyvinvoinnista, sillä eihän konkari voi virhettä tehdä.

En silti ymmärrä, kuinka tämä on päässyt tapahtumaan. Toisaalta en ole turvaneuloja koskaan käyttänyt. Tavallisen neulan kanssa laitoin sen heti neularoskikseen, kun näytteenotto oli ohi. Jos roskis oli n. 2/3 täynnä, vaihdoin roskiksen vaikka asiakkaiden välissä kesken päivää. Minä tosin olen nuorempaa polvea ja teen asiat varmasti vielä tarkemmin ja hieman hitaammin kuin rutinoituneet näytteenottajat.

Turvaneulan oikeaoppista käyttöä ei ehkä ole painotettu tarpeeksi, koska muuten en ymmärrä miten tämä on päässyt tapahtumaan. Ja aivan käsittämätöntä, että oikeankokoisia roskiksia ei ole hankittu, vaikka on koko ajan tiedetty, ettei niitä neuloja mahdu montaa yhteen pieneen roskikseen. Tässä mielessä HUSLABIn (säästö?)toiminta on erittäin kyseenalaista ja varmasti osasyyllinen tapahtuneessa.

Vaikka itse en tajua edelleenkään, miten tämä moka on edes voinut tapahtua, toivon, ettei ammattikuntaani alettaisi tämän tapauksen takia pelätä tai halveksua. Koen itse ainakin saaneeni erittäin laadukkaan perehdytyksen näytteenottoon ja olen myös ihmisenä todella tarkka ja huolellinen. Potilaan turvallisuus omani lisäksi on minulle tärkeää jokaisessa näytteenoton vaiheessa.

Vaikka todennäköisyys tartunnalle on erittäin pieni (näin hiv- ja hepatiitti-infektioihin perehtyneenä tiedän sen), pelkkä ahdistus ja pelko, joka mahdollisesti altistuneelle maallikolle tästä syntyy, oikeuttaisi mielestäni korvauksiin. Tällaista ei pitäisi koskaan päästää tapahtumaan ja toiminta on ollut väärin niin näytteenottajalta kuin huslabin johdoltakin, jos asianmukaisia astioita ei ole hankittu.

Eipä muuta. Olen järkyttynyt kuten te muutkin.

Nyt uutisissa oli, että labrahoitajat saavat jonkin bonuslidän,mkun tietty määrä näytteenottoja on ylitetty. Mitä helvettiä Husissa tapahtuu? Kiire ja huolimattomuus syynä tuohonkin mokaan? Tai huumehöyryissä tai Alkon vaikuteksessa ottanut kokeita?

Vierailija kirjoitti:

Vierailija kirjoitti:

Kamalaa valmiiksi neulojen avaaminen. Se pitää kieltää. Asiakkaat: vaatikaa nähdä pakkauksen avaus.

Ei ole kyllä mitään ohjetta siitä, että neula pitäisi avata asiakkaan läsnäollessa. Sairaalassa neulan voi avata missä vain hetkeä ennen pistoa ja asettaa steriiliin kääreeseen tai antiseptiselle tufferille ennen pistämistä. Tämä on sellainen asia, jota potilaat eivät voi valvoa vaan asiasta vastaavat työntekijät. Mieti, kuinka paljon Suomessa pistetään päivittäin- ja yhden kerran käy näin. Ehkä hieman ylireagointia tuo.

Potilas voi pyytää saada nähdä neulan tarkastettavaksi ennen pistämistä.  Jos näytteenottaja siitä kieltäytyy, niin taitaapi olla rikollinen!

Jos hoitajalla olisi ollut tapana avata neuloja valmiiksi, miten hän sitten olisi yhtäkkiä huomannut, että osa avatuista olikin käytettyjä? Varsinkin, kun hän ei huomannut sitä ensimmäisen kohdalla vaan vasta 20. kohdalla?