Kumpi parempi:Fennian vai Tapiolan lapsivakuutus?

Mm. siteeraa itseään, väittää Vakuutuslautakuntaa (jossa arvioijina lähinnä vakuutusyhtiöiden palkkaamia päättäjiä) " tuomioistuintyyppisiksi elimiksi" ja vaatii " objektiivisia" löydöksiä (=laboratoriokokeet, EKG yms. psykiatriassa):



" Objektiivisuus vakuutuslääketieteessä

Duodecim

2008;124(8):846-8

Juhani Juntunen

Pääkirjoitus



»Objektiiviset sairauslöydökset puuttuvat» on vakuutusyhtiöiden ratkaisujen lääketieteellisissä perusteissa usein käytetty perustelu etuuden epäämiselle. Tämä aiheuttaa monissa lausuntoja kirjoittaneissa lääkäreissä ihmettelyä. Miksi vakuutuslääkärit eivät aina usko lausunnon kirjoittajan mielestä objektiivisia tosiasioita?

---

Objektiivisuudella tarkoitetaan havaittavissa olevaa ilmiötä tai tilaa, jonka toteaminen on mahdollista kenelle tahansa riippumattomalle ja puolueettomalle tutkijalle. Lääketieteessä objektiivisilla havainnoilla tarkoitetaan potilaan luotettavasti todettavissa olevia sairauslöydöksiä tai niiden puuttumista.

---

Löydökset ovat mitattavissa olevia, kuten hemoglobiinipitoisuus sekä EKG- ja muut laboratorio- ja kuvantamislöydökset. Niiden luotettavuus sairauksien objektiivisena osoittajana on testattu hyvin suunnitelluissa tieteellisissä tutkimuksissa.

---

Sosiaalivakuutuslainsäädäntö ja vakuutuslääketieteen asiantuntijuuden eettiset ohjeet (Juntunen ja Havu 2001, Juntunen 2004) säätelevät vakuutuslääkärin toimintaa, jossa keskeisenä on objektiivisuuden ja riippumattomuuden vaatimus (Havu ja Juntunen 2002). Esimerkiksi mielenterveyden häiriöiden arvioinnissa ilmenee usein hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin roolien erilaisuus. Hoitavan lääkärin ei pidä toistaa vain sitä, mitä potilas hänelle kertoo, vaan myös kuvata kliinisesti potilaan psykiatrinen tila. Vakuutuslääkäri arvioi lausunnossa esitettyjen löydösten objektiivisuutta ja luotettavuutta ja suhteuttaa ne muihin vastaavanlaisiin tapauksiin.

---

Vakuutuslääketieteen keskeiset tehtäväalueet liittyvät riskin arviointiin (henkivakuutus), työkyvyttömyyden arviointiin (työ- ja kansaneläkevakuutus) sekä syysuhteiden (tapaturmavakuutus) ja haitan (tapaturma- ja liikennevakuutus) arviointiin. Näissä jokaisessa tarvitaan lääketieteellistä arviointia, joka perustuu luotettavaan tietoon. Tämän tiedon saamisessa hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin arviot ovat tärkeimpiä.

---

Työkyvyttömyyden tai haitan arvioinnissa ei voida luottaa pelkästään ihmisen subjektiivisiin tuntemuksiin, vaikka esimerkiksi potilaan oma käsitys hänen työ- tai toimintakyvystään saattaakin ennakoida varsin hyvin tulevaa työkyvyttömyyttä. Sosiaalivakuutuksen ratkaisutoiminta painottuu luonnontieteellis-lääketieteelliseen objektiivisuuteen.

---

Se, miten potilaan todellisuus välittyy vakuutusyhtiöön, riippuu suurelta osalta hoitavan lääkärin lausunnosta ja hänen käyttämistään objektiivisista käsitteistä (Nokso-Koivisto 2001). Onko hoitava lääkäri ymmärtänyt oikein potilaan valittamat vaivat? Onko hän tutkinut huolellisesti potilaan ja kirjannut oireet ja löydökset oikein lausuntoonsa? Osataanko vakuutusyhtiöissä tulkita lääkärinlausuntoa oikein? Hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin erilaiset roolit voivat aiheuttaa hämmennystä potilaissa ja hoitavissa lääkäreissä (Juntunen 2000).

---

Jos etuusratkaisu vakuutuslaitoksessa päätyy hylkäykseen, on hakijalla tilaisuus valittaa maksutta muutoksenhakuelimiin. Nämä ovat tuomioistuintyyppisiä elimiä, joissa tilannetta arvioivat eri asiantuntijat. Oikeudenmukainen oikeudenkäynti on oleellinen osa vakuutuslääketieteen objektiivisuutta. Siihen, että valittajalla on tilaisuus toimittaa valitusprosessin aikana lisäselvityksiä ja tulla kuulluksi suullisessa käsittelyssä. Muutoksenhakuelimissä vakuutusyhtiöiden ratkaisuista muuttuu vain varsin pieni osa ---

JUHANI JUNTUNEN, ylilääkäri, professori

Keskinäinen eläkevakuutusyhtiö Etera

ja Merimieseläkekassa

ja Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta

Artikkelin tunnus: duo97187 (097.187)"



Muuten, miten vakuutuslääkäri pystyy pelkkien papereiden perusteella, tapaamatta potilasta, arvioimaan, onko kliininen tutkimus tehty objektiivisesti ja luotettavasti?

Aika mielenkiintoista tuokin, että Juntunen saa istua monissa eri päätöksentekoelimissä, joissa joutuu itseensä nähden jääviin asemaan. Eikö hän ymmärrä olevansa jäävi?

ei taida tajuta että jos korvausasioita käsittelevät lääkärit ryhtyisivät ottamaan vakuutuskorvauksia hakevia potilaita vastaan ratkaistakseen asian niin sitten vasta metsään mentäisiinkiin ja lujaa... valituksia olisi taatusti ennemmän kuin nyt on ja hakemusten käsittely olisi täysin epätasa-arvoista. Kerrotko siis minkä systeemin haluaisit ja joka olisi näissä asioissa toimiva?



Oudolta kuulostaa myös ajatuksesi (tai ennemmikin luulotautisi) siitä, että kaikki lapsipotilaista vastaanottavat lyksityisääkärit olisivat jossain yhteydessä vakuutusyhtiöihin ja pelaisivat näiden pussiin... ennemminkin kyse on siitä että osa lääkäreistä osaa laatia kunnollisen perustellun lääkärinlausunnon ja osan lausunnoista ei ole korvauskäsittelyssä mitään valtakunnan hyötyä- niin huonoja.



T. alalla työskentelevä

Ei vakuutuslääkärillä ole mitään saumaa arvioida tutkimuksen objektiivisuutta pelkkien papereiden perusteella! Varsinkaan, jos arvioi jäävinä papereita eli ei edes itse ymmärrä olevansa jäävi.



En väitä, että kaikki lapsia hoitavat lääkärit olisivat vakuutusyhtiöiden palkkalistoilla. Väitän vain, että monen yksityislääkärin tulot ovat paljolti riippuvaisia vakuutusyhtiön maksamista potilaista...



t. 51

Tiedoksi, että 13 ja 51 on sitten 2 eri henkilöä, ei sama.



t. 13

Otettiin v.2004 ja ainakin silloin oli ylivoimaisesti paras. Eli Tapiolassa voit kerätä kuitteja lääkärikäynneistä/apteekkiostoista (reseptilääkkeistä) vuoden ajan ja hakea kertyneistä maksuista kerralla korvausta. Silloin maksat vain yhden kerran ns. omavastuun, joka on muistaakseni 59e. Eli meillä ekana vuonna oli tosi paljon korvatulehduksia ja silloin käytiin n. 20 kertaa yksityisellä. Vuoden kuluttua ekasta lääkärikäynnistä vietiin kaikki keräämämme kuitit Tapiolaan ja saatiin koko maksamamme summa -59e takaisin.



Muissa vakuutusyhtiöissä ei ollut tällaista kertaomavastuuta, vaan monella oli niin, että omavastuu (joskin pienempi) meni joka käynnistä tai sitten isompi omavastuu jokaisesta eri käyntisyystä (=korvatulehdus+jälkitarkastukset meni samaan, mutta jos tuli esim. ripuli tms. muu syy, niin siitä meni uusi omavastuu). Tietty Tapiolassakin voi rahoja hakea ulos silloin kun haluaa, vaikkei vuosi olisi ummessakaan... Mut jokaiselta hakukerralta menee siis se omavastuu. Ja korkeintaan vuoden takaisista käynneistä/apteekkilaskuista saa korvauksen (ei siis vanhemmista käynneistä). Jos rahatilanne ei oo tiukka, niin tää Tapiolan systeemi on kannattavin. Sen sijaan jos tarvitsette rahat heti ulos käynnin/apteekkioston jälkeen, ni sitten parempi ottaa joku missä mahd. pieni omavastuu per käynti.



Ai niin, Tapiolasta saa viel S-bonusta, jos on S-etukortti. :)

Ja varsinkin nyt kun saa netissä tehtyä korvaushakemuksen ja vaan kerran kalenterivuoden aikana menee omavastuu, eikä tartte pantata kuitteja yhtä vuotta vaan saa rahat joka kerran jälkeen heti ulos, niin ei valittamista :)

tai jos saa niin ei ainakaan kauaa, molemmat kun ovat pankkeja niin eivät voi tehdä yhteistyötä. Tapiolalla voi netissä omien tunnusten kautta syöttää kuluja pitkin vuotta yhdellä omavastuulla, kuitit pitää vaan sitten toimittaa jälkikäteen.

meillä siis tapiola, johon ollaan oltu tosi tyytyväisiä. Samaa mieltä tuosta nettikorvaushakemuksesta kuin 4!!! Se on tosi kätevä! Omavastuu kerran vuodessa vaikka hakisit korvauksia kerran kuussa!

Vakuutukset on otettu molemmille lapsille ennen syntymää.



Kuopus sairastaa kovasti, hänelle on putkitettu korvat ja käytetty erikoislääkärillä vähintään kerran kuukaudessa. Meillä tuo maksuhomma menee niin, että olemme kerran sen 50 euroa omavastuuta maksaneet korvatulehduksesta, joten emme samasta sairaudesta maksa toista kertaa omavastuuta.

Kun käytämme lasta esim. korvatulehduksen takia lääkärissä ja jälkitarkastuksessa, laitan niistä kuitit kuoreen hakemuksen kera ja parin viikon päästä on rahat tilillä.

Ainakin mun mielestä. Meidän kaupungissa tuo kunnallinen terveydenhoito toimii hyvin ja perusterve lapsi ei sen kummempaa kaipaa. Ei kai vakuutusyhtiöllä moista palvelua olis, jos se ei kannattais niille. Ja sen kerran jos yksityislääkäriä pitäisi käyttää, sen maksu järjestyy varmasti helpommin kun nuo kalliit vakuutusmaksut.

Jos teet netissä korvaushakemuksen, niin rahat on tilillä 1-3 päivän sisällä, riippuen mikä pankki sulla on (jos Tapiola-pankkitili niin 1-2 pv, jos joku muu pankki niin 2-3 pv).

meillä omavastuu on 50 euroa/sairaus. Ei mitään väliä vaikka olisi kulunut vuosi sairastamisesta, vaan se menee samalla omavastuulla.

Kyllä ainakin meidän tapauksessa vakuutusyhtiö jää roimasti tappiolle. Meillä kun sairastellaan useesti ja ei kun soitto yksityiselle, jonne pääsee SAMAN TIEN, toisin kuin arvauskeskukseen.

Lisäksi hyvänä tuo omavastuu per sairaus, korvatulehduksista menee siis kerran koko vakuutusaikana, sama koskee kaikkia sairauksia.

Oli yhtiö mikä tahansa, niin perheen kaikki vakuutukset kannattaa olla samasta paikasta, siitä saa rahallisesti ihan tuntuvia etuja. siis jos on koti- auto-, lapsi-, tapaturma.. tms. vakuutuksia niin kaikki samaan paikkaan!

olisimme joutuneet kunnallisella puolella odottamaan korvien putkitusta 4 kuukautta. Yksityiselle päästiin alle 2 viikossa. Kumman itse otat mieluummin?

Mutta, meillä se on kannattanut kun on ollut paljon samaa sairautta. Muita syitä lääkärikäyntiin ei ole ollut kuin korvatulehdukset ja ei ole siis muuta omavastuuta maksettu kuin se 50 euroa ekasta tulehduksesta. Ja erikoislääkärillä on käyty kaikki käynnit. Lisään vielä, ettei meidän kunnassa saa lapselle edes välttämättä aikaa samalle päivälle lääkärille, mutta yksityiseltä saa.

Jos korvaukset muuttuu isoiksi, noi firmat laittavat liikkeelle lakimiesarmeijansa, jonka tehtävänä on panetella ja vähätellä korvauksenhakija alimpaan maanrakoon. Käykääpä lukemassa finlex. fi vakuutusoikeuden päätöksiä.

Vakuutusoikeus on vakuutusyhtiöiden omistama oikeusistuin.

Meillä on 3 lasta, kaikki ns. perusterveitä, eli mitään isompia korvatulehdus ym. kierteitä ei ole ollut, onnekkaita kun olemme. Meidän kunnassa omalle lääkärille saa lapselle aina ajan samalle päivälle, vaikka sitten muiden väliin " samalle ajalle" jonkun muun kanssa. Eli meidän tapauksessamme (lapset 2,5, 5 ja 8v) moisten vakuutusten otto olisi ollut rahan haaskausta.

Esim. viime vuoden aikana meidän lapsi kävi lääkärillä:

- kerran korvatulehduksen takia (50e)

- kaksi eri kertaa flunssan ja yskän takia, ei sama sairaus vaan 4kk väliä (50e+50e)

- kerran ihottuman takia -> atooppinen ihottuma (50e)

- kerran venähtäneen/turvonneen polven takia (loukkasi ulkona) (50e)



Onneksi on vakuutus Tapiolassa niin selvittiin yhdellä 48e:n omavastuulla noista kaikista.

diagnosoimasta mitään sellaisia sairauksia, jotka voisivat tulla vakuutusyhtiöille kalliiksi. On paljon parempi mennä sinne " arvauskeskukseen" , siellä sentään saa todelliset diagnoosit ja niiden mukaiset hoidot. Tai ainakin lähetteet hoidettavaksi ihan oikeasti eikä vain vakuutusyhtiöille taloudellisesti sopiviin hoitoihin.