Kutina käsissä ja mahassa?

VOI HELVATA SOITA SYNNÄRILLE JA KYSY SIELTÄ

Onko akuuttia mennä heti tai tapahtuu kamalia, vai voinko odottaa rauhassa ma aamuun, kun menen neuvolaan!



-ap-

siihen saakka. maksa- arvot oli koholla ja verenpaine myös, mutta ei siinä muutakuin seurattiin tilannetta ja otettiin uudet kokeet muutaman päivän päästä.

odottaa ma aamuun. Kun tunnen vauvan edes kerran päivässä liikkuvan, ni ainakin hengissä on.. -ap-

itse luultavasti odottelisin maanantaihin, ellei tässä välillä tilanne muuttuisi.



Mutta mä kantaisin itse omien ratkaisujeni seuraamukset.

kamalia tapahtua. Jotenkin aloin vaan panikoida asiaa, tuntuu siltä että hyvin voin odottaa sinne neuvolakäynnille asti. Kaipa se terkka sitten mut ohjaa jonnekkin jos asiakseen näkee.. -ap-

Ei tullut silloin mieleenikään mennä lääkäriin kun vointi oli muuten ihan hyvä.



Maksa- arvojen nousu raskausaikana on ihan luonnollista. Johtuu siitä, että iso maha painaa sappiteitä ja maksan porttilaskimoa, joka saa aikaan arvojen nousun. Se itsessään ei vielä tarkoita hepatogeesia.

Oulun Yliopisto/OYS

Sisätautien klinikka

11.12.2003

Timo Blomster

RASKAUDEN AIKAINEN MAKSASAIRAUS



Raskauteen liittyy useita elimistön fysiologisia muutoksia, joista osa vaikuttaa myös maksan toimintaan. Lisääntyneen estrogeeni- ja progesteronituotannon takia maksa joutuu metaboloimaan suuren määrän steroidihormoneja. Lisäksi maksan proteiinisynteesi kiihtyy raskauden aikana. Maksan verenkierto pysyy absoluuttisesti mitaten samana, mutta sen suhteellinen osuus vähenee. Jotkin laboratorioarvoihin liittyvät fysiologiset muutokset saattavat virheellisesti herättää epäilyn maksasairaudesta. Mm. albumiinipitoisuus laskee ja AFOS-arvo nousee raskauden aikana 2-4 kertaiseksi istukkaperäisen entsyymituotannon takia. Sen sijaan bilirubiinin ja transaminaasien

(ALAT ja ASAT) pitoisuuksissa ei tapahdu muutoksia raskauden aikana. Kun maksasairaus todetaan raskaana olevalla, saattaa olla vaikeata erottaa raskauteen liittyvät maksasairaudet raskauteen liittymättömistä maksasairauksista. Maksasairauden ajoittuminen raskauden keston suhteen auttaa usein erotusdiagnostiikassa. Ensimmäisen raskauskolmenneksen aikana todetut maksasairaudet ovat pääsääntöisesti raskauteen liittymättömiä sairauksia (virushepatiitit, krooniset maksasairaudet kuten autoimmuunihepatiitti). Poikkeuksena tästä on vaikea raskauspahoinvointi. Raskauteen liittyviä maksan toimintahäiriöitä ovat vaikeaan raskauspahoinvointiin liittyvä maksa-arvojen nousu, hepatogestoosi, pre-eklampsia ja HELLP-oireyhtymä, raskaudenaikainen akuutti rasvamaksa sekä raskauden aikaiset maksainfarktit, maksakapselin alaiset verenvuodot ja maksaruptuura. Tukostaipumuksesta johtuen voi raskauden aikana kehittyä harvinainen maksalaskimoiden tukos (Budd-Chiari - oireyhtymä).





RASKAUTEEN LIITTYVÄT MAKSASAIRAUDET

VAIKEA RASKAUSPAHOINVOINTI (HYPEREMESIS GRAVIDARUM)

Lievä alkuraskauden pahoinvointi on niin tavallista, että sitä voidaan jopa pitää fysiologisena ilmiönä. Sen sijaan vaikea raskauspahoinvointi on harvinainen; sitä esiintyy noin 1 %:lla odottavista äideistä. Vaikeassa raskauspahoinvoinnissa esiintyy tavallisesti lievästi koholla olevia transaminaasiarvoja (yli 2-3 krt viitearvojen) sekä lievää bilirubiinin suurenemista. Toisaalta yli 20 kertaisesti suurentuneita ALAT-arvoja on myös kuvattu. Maksan toimintahäiriön syy on tuntematon. Todennäköisesti taustalla on kuivuminen ja aliravitsemus, koska oireiden helpottuessa ja ravitsemustilan korjaantuessa myös maksa-arvot normalisoituvat.





RASKAUSHEPATOOSI ELI HEPATOGESTOOSI

Raskaushepatoosi on tavallisin raskauteen liittyvä maksasairaus. Sitä esiintyy noin 1 - 3 %:lla odottavista äideistä. Sairaus aiheuttaa intrahepaattisen kolestaasin, jonka syy on tuntematon. On arveltu, että raskauden aikaiset suurentuneet estrogeeni ja progesteronipitoisuudet ovat keskeisessa asemassa taudin patogeneesissa. Raskaushepatoosi on suvuttain esiintyvä, ja HLA-B8 sekä HLA-BW12-antigeenit ovat potilailla tavallisia. Sairaus alkaa tavallisesti III trimesterin aikana (joskus II trimesterin lopulla) keskimäärin 30. raskausviikolla. Raskaushepatoosi toistuu noin puolella potilaista seuraavissa raskauksissa.

Raskaushepatoosin vallitsevin oire on kutina, joka voi olla hyvin hankalaa etenkin öisin. Raskaushepatoosi aiheuttaa hyvin harvoin keltaisuutta. Muista kolestaattisista maksasairauksista poiketen Afos on yleensä vain vähän koholla ja gamma-GT saattaa olla täysin normaali. Sen sijaan sappihappojen suureneminen todetaan 10-100 kertaisena. Alat ja asat kohoavat harvoin yli nelinkertaisiksi, mutta joskus nämäkin nousevat huomattavasti aiheuttaen erotusdiagnostisia ongelmia muiden akuuttien hepatiittien suhteen.

Raskaushepatoosin ensisijaisena hoitona käytetään ursodeoksikoolihappoa (annos 15 mg/kg). Myös kolestyramiinia sekä deksametasonia on käytetty kutinan hoidossa. Odottavan äidin ennuste on hyvä ja tauti sammuu viikon sisällä synnytyksestä. Raskaushepatoosissa on todettu kuitenkin odottamattomia sikiökuolemia etenkin lähellä laskettua aikaa ja synnytys pyritäänkin käynnistämään viimeistään 38. raskausviikolla. Em. sikiöriskien takia tila vaatii tiivistä seurantaa äitiyspoliklinikalla.





PRE-EKLAMPSIA JA HELLP-OIREYHTYMÄ

Pre-eklampsia eli raskausmyrkytys kehittyy 3-10 %:lle odottavista äideistä. Pre-eklampsia alkaa II tai III trimesterin aikaina ja siihen liittyvät turvotukset, verenpaineen nousu (> 140/90 mmHg) sekä proteinuria (> 0.5 g /vrk). Etiologia on tuntematon. Riskitekijöinä ovat mm. ensimmäinen raskaus, monisikiöraskaus, äidin ikä > 40 vuotta ja verenpainetauti. Patofysiologisena mekanismina pidetään verenkiertovastuksen nousua ja endoteelin dysfunktiota, joka johtaa intravaskulaariseen fibriinin muodostumiseen ja kohde-elinvaurioihin. Transaminaasien kohoaminen raskausmyrkytyksessä on tavallista. Tila ei ole kolestaattinen, joten siihen ei liity kutinaa ja sappihappojen nousu on epätyypillistä. Pre-eklampsia on systeemisairaus, joka vaikeimmillaan voi johtaa monielinvaurion kehittymiseen.

HELLP-oireyhtymää (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet) voi esiintyä vaikeampaan pre-eklampsiaan liittyneenä. Noin 30 % tapauksista diagnosoidaan vasta synnytyksen jälkeen. Esiintyvyys on 0.1 - 0. 6 % kaikista raskauksista ja 4 - 12 % vaikeista pre-eklampsiaraskauksista. Tavallinen oire on akuutti ylävatsakipu, jonka syynä on ilmeisesti vasospasmi sekä mikroangiopaattinen hemolyysi. Muita tavallisisa oireita ovat pahoinvointi, oksentelu sekä päänsärky. Oireyhtymään voi liittyä disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia (20 %:lla), istukan irtoaminen (16 %:lla), akuutti munuaisten vajaatoiminta (7 %:lla) ja keuhkoödeema (6 %). Äidin ennuste on hyvä (kuolleisuus noin 1 %). Lapsen riskit liittyvät ennenaikaisuuteen.

HELPP-oireyhtymän hoito on raskauden pikainen keskeyttäminen eli käytännössä tehdään kiireellinen sektio. Vaikeissa maksan toimintahäiriöissä voidaan käyttää MARS-hoitoa.





RASKAUDEN AIKAINEN AKUUTTI RASVAMAKSA

Akuutti rasvamaksa on harvinainen loppuraskauden hengenvaarallinen komplikaatio. Sen esiintyvyys on noin 1/13 000 raskautta kohti. Akuutti rasvamaksa johtaa maksasolujen mikrovesikulaariseen rasvoittumiseen ja maksasolujen turpoamiseen. Sen syy on tuntematon. Taustalla on ilmeisesti mitokondrioiden toimintahäiriö ja joillakin potilailla on todettu puutteita pitkäkestoisten rasvahappojen beetaoksidaatiossa. Oireina ovat vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu ja keltaisuus. Maksaentsyymit ovat koholla, mutta eivät kuitenkaan yleensä niin selvästi kuin akuuteissa virushepatiiteissa. Sen sijaan bilirubiini nousee yleensä selvästi ja trombopenia on myös tavallista. Noin puolella potilaista on edeltävästi todettu pre-eklampsia.

Hoitamattomana akuutti rasvamaksa johtaa fulminanttiin maksavaurioon. Maksan kuvantamis-tutkimuksilla (UÄ, CT ja MRI) saadaan usein viitteitä maksan rasvoittumisesta. Paras diagnostinen keino on maksabiopsia. Aikoinaan (ennen 80-lukua raportoidut potilastapaukset) akuuttiin rasvamaksaan liittyi suuri kuolleisuus > 85 %. Tehohoidon kehittyminen sekä tilan aikainen tunnistaminen on laskenut kuolleisuutta huomattavasti, ja se on nykyään noin 10 %. Fulminantin maksavaurion hoitona voidaan käyttää MARS-hoitoa ja joskus joudutaan turvautumaan maksansiirtoon. Akuutti rasvamaksa toistuu erittäin harvoin seuraavissa raskauksissa.





MAKSAINFARKTI, MAKSAKAPSELIN ALAINEN VERENVUOTO JA MAKSANRUPTUURA

Joillekin HELPP-potilaille kehittyy harvinaisena komplikaationa multippeleita maksainfarkteja. Tilaan liittyy kuumeilua, leukosytoosia ja anemiaa. ALAT ja ASAT nousevat reilusti (1000-2000 U/L). Taudinkulku on usein hyvänlaatuinen ja maksainfarktit resorboituvat vähitellen synnytyksen jälkeen. Näillä potilailailla taustalla saattaa olla perinnöllinen tukostaipumus tai fosfolipidivasta-aineoireyhtymä.

Toinen harvinainen HELLP-oireyhtymän komplikaatio on maksakapselin alainen verenvuoto. Oireena on vatsakipu. Transaminaasit ovat usein lievästi koholla, joskin hyvin korkeitakin transaminaasiarvoja (4000 - 5000 U/L) on kuvattu. Maksakapselin alaisen verenvuodon hoito on konservatiivinen. Jos kapseli repeää, se johtaa vaikeaan intra-abdominaaliseen vuotoon ja vuotosokkiin. Tällöin hoitona on hätäsektio ja samassa yhteydessä tehtävä maksaruptuuran operatiivinen hoito. Maksaruptuuraan liittyy suuri kuolleisuus.

Muita harvinaisia maksan verenvuotoja aiheuttavia syitä ovat erilaiset hyvänlaatuiset (adenooma, hemangiooma, fokaalinen nodulaarinen hyperplasia) ja pahanlaatuiset (maksan metastaasit, hepatooma) maksan kasvaimet.

Sekä maksainfarktit että verenvuotokomplikaatiot diagnosoidaan parhaiten CT- tai MRI-kuvauksen avulla.





MUUT MAKSASAIRAUDET RASKAUDEN AIKANA

VIRUSHEPATIITIT JA RASKAUS

Akuutit virushepatiitit aiheuttavat yleisoireita kuten kuumetta, pahoinvointia ja oksentelua. Myös keltaisuus on hyvin tavallinen oire. Alat nousee yleensä selvästi (yli 500). Hepatiittivirukset A, B ja C eivät normaalisti vaikuta raskauden kulkuun. Lähinnä matkailijoilla esiintyvä harvinainen E-hepatiitti on loppuraskaudessa äidille vaarallinen (jopa 20 % kuolleisuus). Samoin Herpes simplex voi harvoin aiheuttaa vaikean hepatiitin (40 % kuolleisuus). Hepatiitti A ei siirry sikiöön. B-viruksen osalta vastasyntyneistä infektoituu 10 - 20 % jos äiti on e-antigeeni-negatiivinen ja 80 - 90 % jos äiti on e-antigeeni-positiivinen. Tartunnan katsotaan tapahtuvan synnytyksen yhteydessä ja tämän vuoksi vastasyntyneille annetaan HB-immunoglobuliinia sekä B-hepatiittirokotus. Hepatiitti C:ssä vastasyntyneen sairastumisvaara on vähäinen, 2 - 5 %.

Hepatiitti B- ja C-viruksen kantajilla synnytystapa on normaali alatiesynnytys.





KROONISET MAKSASAIRAUDET JA RASKAUS

Krooniset maksasairaudet eivät pääsääntöisesti muuta raskauden kulkua ja toisaalta raskaus ei vaikuta kroonisten maksasairauksien ennusteeseen. Autoimmuunihepatiittia (AIH) sairastavat voivat jatkaa kortikosteroidi- ja atsatiopriinilääkitystään. Sikiön ennenaikaisuutta ja pre-eklampsiaa esiintyy jonkin verran enemmän AIH:a sairastavilla. Synnytyksen jälkeen tiheämpi maksa-arvojen seuranta on aiheellista, koska AIH saattaa tuolloin pahentua.

Primaaria biliaaria kirroosia (PBC) sairastavat potilaat ovat yleensä vanhempia jo fertiili-iän ylittäneitä naisia, joten PBC on melko harvinainen raskauden aikana. Koska raskaus on fysiologisesti kolestaattinen tila, PBC saattaa pahentua raskauden aikana. Ei ole tiedossa, aiheuttaako PBC erityisiä riskejä raskauden kulkua ajatellen. PBC-potilaat voivat jatkaa ursodeoksikoolihappo-lääkitystään raskauden aikana.

Pitkälle edenneet kirroositasoiset maksasairaudet aiheuttavat infertiliteettiä, joten näillä potilailla raskaus on harvinainen. Raskauden aikana veritilavuus suurenee. Samoin azygos-laskimon verenvirtaus, koska kookas kohtu painaa alaonttolaskimoa. Tämän seurauksena porttilaskimopaine kasvaa, joka edelleen edesauttaa ruokatorven laskimolaajentumien kasvua. Ei kuitenkaan tiedetä, lisääkö raskaus ruokatorven laskimolaajentumien vuotoriskiä. Kohonnut portapaine lisää myös askitesnesteen muodostusta. Hoitona on käytetty beetasalpaajia sekä spironolaktonia. Laskimolaajentumien vuodot voidaan hoitaa tavalliseen tapaan joko skleroterapialla tai sidontahoidolla. Myös portokavaalista sunttia on käytetty raskauden aikana.





AIEMPI MAKSANSIIRTO JA RASKAUS

Maksansiirtopotilaiden raskauksista on vähän kokemuksia. Suositus on, että raskautta alettaisiin suunnitella vasta sitten, kun tilanne on stabiloitunut ja immunosuppresiivista lääkkitystä on voitu keventää. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että siirrosta on kulunut aikaa kaksi vuotta. Maksansiirtopotilaiden immunosuppressiivisella lääkityksellä (prednisoloni, atsatiopriini, syklosporiini, takrolimuusi) ei olla todettu teratogeenista vaikutusta. Poikkeuksena on mykofenolaattimofetiili, jonka on eläinkokeissa todettu aiheuttavan epämuodostumia. Hyljintälääkitys lisää raskauden aikaisen hypertension riskiä. Maksansiirtopotilailla on havaittu lisääntynyt riski ennenaikaiseen synnytykseen. Myös akuutteja rejektioita on esiintynyt raskauden aikana.





KIRJALLISUUTTA

1. Bacq Y, Riely C A. The Liver in Pregnancy. Kirjassa: Schiff' s Diseases of the Liver. 8. painos, s. 1337-1353. Toim. Schiff E R, Sorrell, M F, Maddrey W C. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1999.

2. Riely C A, Davila R. Pregnancy-Related Hepatic and Gastrointestinal Disorders. Kirjassa Gastrointestinal and Liver Disease. 7. painos. Toim. Feldman M, Friedman L, Sleisenger M. Saunders 2002.

3. Leinonen P. Raskaudenaikaiset toimintahäiriöt. Kirjassa: Gastroenterologia. 2. painos, s.690-694. Toim. Höckerstedt K, Färkkilä M, Kivilaakso E, Pikkarainen P. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2000.

4. Knox T A, Olans L B. Current Consepts: Liver Disease in Pregnancy. NEJM 1996;8:569-576.

5. Pereira P P, O' Donohue J, Wendon J, Williams R. Maternal and Perinatal Outcome in Severe Pregnancy-Related Liver Disease. Hepatology 1997;5:1258-1262.











Tiivistelmän verkkoon siirsi Irene Tuomela-Törmänen 9.12.2003

-ap-