Hoitoalan ammattilaiset!

on joskus tehnyt virheitä lääkkeiden jaossa. Lääkehoitovirheitä (tai poikkeamista nykyään puhutaan) on viime vuosina julkaistu melkoisen paljon tutkimusaineistoa ja virheitä todellakin sattuu. Suurin osa on niin sanottuja "läheltä piti"- tilanteita, mutta myös henkeä uhkaavia ja kuolemaan johtavia tapauksia on. Kuolemantapauksista on ainakin USA:ssa raportoitu paljonkin.



Siksi on myös ryhdytty toimiin virheiden vähentämiseksi. Yksi esimerkki on osastofarmaseutti. Lääkehoidolle on myös laadittu valtakunnallinen opas, jossa on yhtenäset ohjeet lääkehoidon toteuttamiselle. Lääkehoitovirheitä tapahtuu kaikissa lääkehoidon vaiheissa, alkaen lääkärin tekemästä määräyksestä.



Uskoisin, että suurin osa hoitajista suhtautuu erittäin vakavasti lääkehoitoon. Virheitä harvemmin tapahtuu välinpitämättömyydestä, vaan ympäristöstä johtuvat syyt vaikuttavat. Yksi omastakin kokemuksestani merkittävin syy on kiire ja puutteelliset lääkkeenjakopaikat. Lääkekaappi on keskellä kansliaan ja ihmisiä lappaa sisään ulos, puhelin soi jne. Lääkkeiden jako keskeytyy monta kertaa.



Itse olen tehnyt virheitä ja niistä raportoinut sekä työyhteisölle että potilaalle. Virheistä olen tehnyt ilmoituksen.

salataanko virheitä paljon?

He ovat lääkkeenhoidon asiantuntijoita ja monista lääkkeistä tietävät enemmän kuin lääkärit. He katsovat potilaiden lääkkeiden yhteisvaikutuksia ja jos on sivuvaikutuksia, niin ehdottavat lääkärille lääkkeen vaihtoa. Tällä tavoi lääketurvallisuutta saadaan parannettua ja kustannuksia laskettua.

Virheitä voi sattua monessa kohtaa; lääkärikin voi sanella annoksen tai lääkkeen nimen väärin epikriisiin, josta se kopioidaan lääkekortille ja potilaan lääkelistaan papereihin, kun hän tulee osastohoitoon. Tai päivittäisessä lääkkeiden jaossa kippoihin voi tulla vahingossa virhe. Aina lääkkeiden jako ei tapahdu täysin häiriöttömässä tilanteessa, jolloin ajatus voi katketa ja tulee jaettua väärin. Tai lääke viedään vahingossa väärälle potilaalle. Virhemahdollisuuksia on paljon, koska potilaita on paljon ja lääkkeitä annetaan useaan kertaan vuorokaudessa. Siihen nähden virheitä sattuu mielestäni ylllättävän vähän. Jos osastolla on 20 potilasta ja jokaisella keskimäärin 5-10 erilaista lääkettä, joita annetaan 1-4 kertaa vuorokaudessa, sen lisäksi insuliinit ja IV- lääkkeet sekä inhaloitavat lääkkeet, saadaan iso määrä lääkkeenantotapahtumia yhdessä vuorokaudessa.



Jos virhe sattuu, siitä on tietenkin kerrottava potilaalle ja ainakin HUS:ssa asiasta tehdään ilmoitus tietokantaan, jos asia on niin merkittävä. Ei siinä ketään ole tarkoitus syyllistää vaan kehittää toimintaa niin, ettei hoito kärsisi. Potilaalla on halutessaan mahdollisuus valittaa virheestä, sitä varten on potilasasiamies. Varmaankin sitten, jos virheet olisivat jatkuvia, hoitajan toimintaa alettaisiin tarkemmin tutkia ja hänet siirrettäisiin toisiin tehtäviin.



Tablettilääkkeet harvoin ovat kohtalokkaan vaarallisia, toisin kuin jos antaisi väärää verta, moninkertaiset määrät opiaatteja tai kaliumkloridia. Esim. verensiirtojen virhemahdollisuudet minimoidaan niin, että 2 hoitajaa tarkistaa ja varmistaa nimikirjoituksellaan, että verivalmiste on varmasti oikea ja oikealle potilaalle menossa. Meillä kaikkien potilaiden lääkelistat tarkistetaan ainakin kerran viikossa 2 hoitajan toimesta, että lääkekortin ja papereiden lääkitykset vastaavat toisiaan.



IV- eli suonensisäisten lääkkeiden osalta osaaminen varmistetaan tentillä ja lääkelaskukokeella, ja lisäksi on kerättävä vaadittu määrä suorituksia erilaisista lääkkeiden antoon liittyvistä taidoista. Vasta sitten saa virallisesti luvan antaa itsenäisesti IV-lääkkeitä ja kanyloida potilaita tai toteuttaa epiduraalista lääkkeenantoa.



Osastofarmaseutti vapaiuttaa tietenkin yhden hoitajan myös varsinaiseen hoitotyöhön, lääkkeiden jakoon menee kuitenkin paljon työaikaa.



Sairaanhoitajat ovat vain ihmisiä, joilla on vaihteleva määrä kokemusta ja tietotaitoa, aivan kuin kaikilla muillakin aloilla. He eivät ole koneita, mutta kaikki vastaan tulleet hoitajat suhtautuvat erittäin vastuullisesti lääkkeisiin ja yrittävät huolehtia siitä, ettei virheitä tulisi.

virhe, jos saa vahingossa aamulääkkeiden tilalla iltalääkkeet ja illalla aamulääkkeet? Minulle kävi näin ollessani sairaalassa ja mietin, että valitanko potilasasiamiehelle?

Näitä vain nyt sattuu niin kauan kuin ihmiset töitä tekee.

Ikäväähän se on, varsinkin jos tekee olon turvattomaksi sairaalahoidossa. Kyllä siitä voi valittaa. Potilasasiamies ei ota kantaa asiaan vaan auttaa sinua tekemään valituksen hoidosta. t. sh

suurin osa on ns. harmittomia eli eivät uhkaa potilaan henkeä. Satoja pillereitä jakaessa voi joku unohtua joukosta. Siksi meillä on kaksoistarkastus käytössä. Annoskuppeihin jakaa eri henkilö kuin joka vie lääkkeen potilaalle, virheet tulee huomattua.



Suurimpia ongelmia aiheuttaa uusi potilas. Tullessa mukana (jos on) lääkelista sekä dosetti. Lääkelista ei vastaa dosettiin jaettuja tabletteja. Tietokoneen potilasohjelma antaa vielä kolmannen tavan jakaa lääkkeet. Se omalääkärin ylläpitämä, jota ei ole päivitetty tai lääkkeitä on määrätty sairaalasta tai yksityiseltä, joista ei tieto kulje koneelle...



Näistä kolmesta sitten arvot sen oikean, joka on usein salapoliisin hommaa. Äkkiseltään voisi ajatella, että dosetti on oikeassa. Mutta kun jakajana on potilaan 95-vuotias vaimo, jolla maanantailla on 1 sokerilääke ja tiistailla niitä on kolme, keskiviikkona ei yhtään, ei tiedä onko annostus todella näin yksilöllinen vai jakovirhe.

tuntuu olevan outoja lääkkeitä tai väärä määrä, ei kannata nielaista niitä heti vaan pyytää, että sairaanhoitaja tarkistaa asian. Inhimillisiä erehdyksiä sattuu.

onko täällä ketään sairaanhoitajaa/lähihoitajaa, joka olisi jakanut lääkkeitä väärin tms? Ja mitkä oli seuraamukset?

Jaan lääkkeitä viikoksi dosettiin, aina välillä on unohtunut jakaa joku tabletti. Meilläkin käytössä kaksoistarkastu, joten virheet huomataan ja kirjataan ylös. Viikoittain on jollakin käynyt virhe. Ei potilaan henkeä uhkaavia.



Kerran olen hyväksynyt opiskelijan vetämän insuliini annoksen iltavuorossa, joka olikin potilaan aamuannos ja kolminkertainen. Soitto lääkärille, joka antaa toiminta ohjeet. Kuulostaa vaaralliselle, mutta ei aiheuttanut potilaan verensokerissa mitään muutoksia normaaliin.



sh

jaetaan ei kertapaukkuna (l. väärä tabletti) ketään hengiltä saa, todennäköisesti ei edes huomata.



Iv-lääkkeet on sitten eri asia, jos ne menee pahasti pieleen, silloin onkin jo pahempi paikka.

Tabletin jako virheeseen suhtaudun että niitä tulee, mutta insuliinin suhteen en ajattele niin kevyesti! Niitä ei tule tapahtua, toisaalta en ruoski itseäni liikaa, vaan yritän kehittää toimintatapojani estääkseni sellaisen tulevaisuudessa.



Minä kuvittelin, että virheet ovat harvinaisia, kunnes niistä alettiin pitää kirjaa. Yllättäen niitä tulee paljon! Tuo kaksoistarkastus alkoi "paljastaa" niitä, kirjanpidon tarkoitus ei ole selvitellä virheen tehneitä, vaan antaa mahdollisuus oppia. Mietin vain kuinka paljon niitä aikaisemmin tehtiin tajuamatta....



sh

virheisiisi ammattimaisesti vai jäikö esim. tuosta insuliinijutusta kauhea olo itselle? Syyllistätkö itseäsi virheistä vai osaatko ajatella niin, että niitä vain tapahtuu ja that's it?

aamu ja iltalääkkeet vaihtavat paikkaa ihan "ok" juttu? Siis ei niin vakavaa?

mutta riippuu tietysti mitä lääkket ovat, rautalääke väärään aikaan ei merkkaa mitään. Unilääke aamulla ei tietenkään ole suotavaa, muttei siitä henkikään lähde.

tietenkään se ei ole ok, mutta ei todellakaan vakavaa. On vain joitain lääkkeitä, joissa on ehdottoman tarkkaa se, että mihin vuorokauden aikaan ne otetaan.

siis ei henkeä uhkaavaa, vaikka varmasti aiheuttanut sinulle luottamuspulaa ja epävarmuutta. Anteeksipyyntö olisi paikallaan! IVaikea ottaa kunnolla kantaa, kun ei tiedä mitä lääkkeitä annettu? Jopa unilääkettä voi myös määrätä rauhoittavaksi esim. tenox. tseasiassa harvinainen virhe ainakin omalla osastollani.

aamu ja iltalääkkeet vaihtavat paikkaa ihan "ok" juttu? Siis ei niin vakavaa?

Jokainenhan meistä on erehtyväinen, ihmisiähän me hoitajatkin vain olemme, emme täydellisiä,kukaan ei ole täydellinen. Erehtyminen on inhimillistä.. Antoiko ymmärrystä aiheelle. Hyvää Kevään alkua kaikille :)

aamu ja iltalääkkeet vaihtavat paikkaa ihan "ok" juttu? Siis ei niin vakavaa?

eikä asia ole "ok", mutta on se virheistä pienimmästä päästä.