Hoitovirheisiin kuoleminen
Toisessa ketjussa joku kirjoitti, että lääkäritkin ovat ihmisiä ja että erehtyminen ja virheiden tekeminen on inhimillistä.
No niin ovat.
Minä haluan kuitenkin painottaa sitä, että heidän ammattinsa on toimia lääkärinä ja hoitajana ja heidän ensisijainen tehtävänsä on parantaa ihmisiä eikä tappaa ihmisiä ja silloin pätee totuus: trust is good, control is better.
Eli juuri siksi, että me - siis myös he hoitohenkilöstönä - olemme ihmisiä ja on inhimillistä erehtyä, on syytä tarkistaa, tarkistaa ja vielä kerran tarkistaa ja sen jälkeen varmistaa-varmistaa-varmistaa.
Mikä tässä yhtälössä voi olla niin vaikeata?
Huolimattomuudesta johtuva "inhimillinen" erehdys ei ole anteeksi annettavaa. Piste.
Kommentit (34)
Ja ongelmat eivät aina ole niin ilmiselviä kuin jälkiviisaasta tuntuu.
Ai meinaatkos, että kunhan vain huiskastaan potilas toisensa jälkeen, niin kyllä niistä joku hengissäkin selviää?
Mikä on muuten kriteerisi "turhalle tarkastamiselle"?
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:15"]
Turhan tarkastamisen aikana ehtisi pelstaa yhden ihmisen lisää.
[/quote]
Niin? Selitätkö hieman lähemmin, mitä tarkoitat?
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:17"]
Ja ongelmat eivät aina ole niin ilmiselviä kuin jälkiviisaasta tuntuu.
[/quote]
Niin kauan kun ihmiset tekee asioita sattuu joskus virheitä. Ei lääkäreiltäkään voi täydellisyyttä vaatia. Asia on vain hyväksyttävä.
Hyvä ap! Tämä kuuluikin taannoiseen "turvallisuuskoulutukseen" mikä lie olikaan oikea nimi, olennaisena asiana. Kommunikaatio, toisto, varmistus, yhteistyö, tarkistukset ja varmistukset.
Näin vähennetään inhimillidiä virheitä. Ei ainoastaan hoitalalla. Itsestäänselviä asioita, joita ei kuitenkaan arkityöskentelyssä oteta useinkaan huomioon.
Minä olen myös sitä mieltä että yhteistyöllä on suurempi merkitys kuin mitä sille edes arvataan antaa. Onko niin kauhean vaikea hyväksyä, että yhdessä olemme vahvempia ja viisaampia? Hoitotapahtumatkin voisivat sujua sutjakkaammin ja turvallisemmin, jos työparit ja tiimit ihan oikeasti jaksaisivat (viitsisivät!) toistaa ja tarkistaa. Niinkuin heidän kuuluisikin.
Huolimattomuuden ja osaamattomuuden vuoksi tehdyistä virheistä joutuu vastuuseen ja hoitoalalla vakavassa virheessä se tarkoittaa ammatin menettämistämistä. Huomio, ei pelkästään työn menettämistä, vaan menettää todellakin oikeuden harjoittaa ammattiaan.
Mutta virheitä sattuu kaikille, ei kukaan voi päivästä ja vuodest toiseen tehdä vain täydellisiä suorituksia. Se on vaan hyväksyttävä että hoitoalan epätäydellinen suoritus voi johtaa kuolemaan. Nykyisin hoidot ovat monimutkaisia ja voidaan hoitaa yhä vakavampia tilanteita.
Nyt jo hoitoketjussa on paljon varmistamista ja tarkastamista, niin paljon että potilaat jo hermostuu jatkuvaan kyselyyn ja uusien näytteiden ottamiseen.
No ei varmaankaan ole hyväksyttävä! Muutenhan voisi yhtä lailla sanoa: tuli nyt vaan kimpaannuttua niin, että mottasin tuota miestäni-lastani-työtoveriani-lastani ja kappas vaan, otti ja kuoli. Mutta virheitähän sattuu täydelliselle ihmisellekin ja kimpaantuminen ja malttinsa menettäminen on inhimillistä ja se nyt vaan on hyväksyttävä.
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:34"]
Niin kauan kun ihmiset tekee asioita sattuu joskus virheitä. Ei lääkäreiltäkään voi täydellisyyttä vaatia. Asia on vain hyväksyttävä.
[/quote]
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:40"]
Minä olen myös sitä mieltä että yhteistyöllä on suurempi merkitys kuin mitä sille edes arvataan antaa. Onko niin kauhean vaikea hyväksyä, että yhdessä olemme vahvempia ja viisaampia? Hoitotapahtumatkin voisivat sujua sutjakkaammin ja turvallisemmin, jos työparit ja tiimit ihan oikeasti jaksaisivat (viitsisivät!) toistaa ja tarkistaa. Niinkuin heidän kuuluisikin.
[/quote]
Kaunis ajatus, mutta kun nykyisin henkilökunta tahtoo järestään olla alimitoitettu, niin ei siellä ole aikaa vahtia muiden tekemisiä.
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:43"]
Kaunis ajatus, mutta kun nykyisin henkilökunta tahtoo järestään olla alimitoitettu, niin ei siellä ole aikaa vahtia muiden tekemisiä.
[/quote]
Mitä? Eikös tehy-lakon aikaan tehty hyvin selväksi, että kun hoitajien palkkoja nostetaan, alasta tulee kiinnostavampi ja uusia hoitajia kouluttautuu sankoin joukoin? Eikö ennustus pitänytkään?
Kuulehan; hoitovirheet lisäävät töitä. Onhan selvä, että hoitovirheiden korjaamiseen menee rutkasti enemmän aikaa kuin jos tekee duuninsa heti alunperin harkiten täsmällisesti ja hyvin.
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:43"]
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:40"]
Minä olen myös sitä mieltä että yhteistyöllä on suurempi merkitys kuin mitä sille edes arvataan antaa. Onko niin kauhean vaikea hyväksyä, että yhdessä olemme vahvempia ja viisaampia? Hoitotapahtumatkin voisivat sujua sutjakkaammin ja turvallisemmin, jos työparit ja tiimit ihan oikeasti jaksaisivat (viitsisivät!) toistaa ja tarkistaa. Niinkuin heidän kuuluisikin.
[/quote]
Kaunis ajatus, mutta kun nykyisin henkilökunta tahtoo järestään olla alimitoitettu, niin ei siellä ole aikaa vahtia muiden tekemisiä.
[/quote]
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:54"]
Kuulehan; hoitovirheet lisäävät töitä. Onhan selvä, että hoitovirheiden korjaamiseen menee rutkasti enemmän aikaa kuin jos tekee duuninsa heti alunperin harkiten täsmällisesti ja hyvin.
[/quote]
Kuollut potilas on kaikkein halvin.
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:44"]
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:43"]
Kaunis ajatus, mutta kun nykyisin henkilökunta tahtoo järestään olla alimitoitettu, niin ei siellä ole aikaa vahtia muiden tekemisiä.
[/quote]
Mitä? Eikös tehy-lakon aikaan tehty hyvin selväksi, että kun hoitajien palkkoja nostetaan, alasta tulee kiinnostavampi ja uusia hoitajia kouluttautuu sankoin joukoin? Eikö ennustus pitänytkään?
[/quote]
Paino sanalla "KUN". Palkkausta suurempi ongelma on kädettömät esimiehet ja koulutetun henkilökunnan karkaaminen ulkomaille ja muihin töihin. En usko, että nämä asiat tulevat koskaan korjaantumaan.
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:44"]
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:43"]
Kaunis ajatus, mutta kun nykyisin henkilökunta tahtoo järestään olla alimitoitettu, niin ei siellä ole aikaa vahtia muiden tekemisiä.
[/quote]
Mitä? Eikös tehy-lakon aikaan tehty hyvin selväksi, että kun hoitajien palkkoja nostetaan, alasta tulee kiinnostavampi ja uusia hoitajia kouluttautuu sankoin joukoin? Eikö ennustus pitänytkään?
[/quote]
No eihän se lupaus pitänyt, siis palkkoja ja ei nostettu.
Tilanne on nyt vielä paljon huonompi kuin silloin ennen lakkoja.
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 09:06"]
No eihän se lupaus pitänyt, siis palkkoja ja ei nostettu.
Tilanne on nyt vielä paljon huonompi kuin silloin ennen lakkoja.
[/quote]
No pitihän se. Saivat mitä tahtoivat. Tosin pian huomasivat, että se mitä hallitus oli tarjonnut olisi ollut parempi ratkaisu kuin se mitä tahtoivat.
Joten nyt sitten saa tehdä epäkelpoa työtä?
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 09:06"]
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:44"]
[quote author="Vierailija" time="27.04.2013 klo 08:43"]
Kaunis ajatus, mutta kun nykyisin henkilökunta tahtoo järestään olla alimitoitettu, niin ei siellä ole aikaa vahtia muiden tekemisiä.
[/quote]
Mitä? Eikös tehy-lakon aikaan tehty hyvin selväksi, että kun hoitajien palkkoja nostetaan, alasta tulee kiinnostavampi ja uusia hoitajia kouluttautuu sankoin joukoin? Eikö ennustus pitänytkään?
[/quote]
No eihän se lupaus pitänyt, siis palkkoja ja ei nostettu.
Tilanne on nyt vielä paljon huonompi kuin silloin ennen lakkoja.
[/quote]
Moniko ketjuun vastanneista on lääkäri, sairaanhoitaja tai lähihoitaja? Epäilen ettei kukaan! Teillä ei oikeasti ole hajuakaan siitä, mitä sairaala-arki on!
Fakta on, että jokaiseen toimenpiteeseen liittyy omat riskinsä. Jopa hammaslääkärissä voi kuolla. Harvemmin vakavista komplikaatioista edes korvausta maksetaan.
Meidän osastolla pyritään kehittämään mm. kirjaamista ja näitä "tarkastuslistoja" juuri siksi, että kaikki potilaat saisivat joka kerta samaa laadukasta hoitoa oikea-aikaisesti. Ne toimivat, ohjaavat hoitotyötä ja uskoakseni siten parantavat laatua. Ja niitä kehitetään koko ajan.
Silti niitä vahinkoja ja ennustamattomia sattumuksia tapahtuu, niin lääkäreille kuin hoitajillekin. Esim. kaikesta tarkistamisesta huolimatta tulee antaneeksi väärän lääkkeen potilaalle. Näistä haittatapahtumista ilmoitetaan ja kaikki ilmoitukset käsitellään. Niiden pohjalta kehitetään turvallisempaa hoitotyötä käytäntöjen osalta. Monia parannuksia on tehty meidänkin osastolla.
Virhe hoito- tai lääkärin työssä ei juuri koskaan johda potilaan kuolemaan, se on erittäin harvinaista. Virhe se silti on, ja niitä pyritään karsimaan, sillä virheet ovat, kuten joku jo totesi, kalliita. Halvinta on hoitaa kerralla hyvin. Ja myös potilaan kannalta kaikkein mukavinta.
Silti kaikkia virheitä ja "virheitä" ei voida täysin ennaltaehkäistä. Osa tapauksista, jotka huudetaan suureen ääneen hoitovirheiksi, ei varsinaisesti sellaisia ole. Lääkäri tai hoitaja ei ole ennustaja eikä meillä ole röntgenkatsettakaan.
Täydellistä sairaanhoitoa ei ole olemassakaan. Ne, jotka eivät kestä inhimillisen virheen mahdollisuutta, olkaa sitten hoitamatta. Länsimainen terveydenhuolto on yritys tarjota parasta mahdollista, mutta se ei aina riitä taistelussa luontoa (eli niitä sairauksia, vammoja, haittoja ja ihmisen omaa typeryyttä) vastaan.
sh teholta
Turhan tarkastamisen aikana ehtisi pelstaa yhden ihmisen lisää.