Selvitysraportin mukaan Huslabin neulasekoilun takana oli inhimillinen virhe ja puutteet sijaisten perehdytyksessä
Minä en edelleenkään ymmärrä, että miten edes sijainen on voinut olla noin tollo.
"Juuri valmistuneen selvitysraportin mukaan Huslabin neulavirheen syynä oli sekä inhimillinen erehdys että niin sanottujen keikkalaisten perehdytykseen liittyvät puutteet.
HUS tiedotti maaliskuun viimeinen päivä, että parikymmentä potilasta on saattanut altistua hiville ja hepatiitille Helsingissä. Verinäytteen otossa kun oli käytetty vahingossa jo kertaalleen käytettyjä neuloja.
HUS:in toimitusjohtajan asettaman työryhmän selvitysraportissa todetaan, että "Huslabin työntekijän kohdalla tapahtui inhimillinen erehdys, jolle järjestelmä loi edellytykset."
Näytteenottaja kertoi itse tapahtuneesta virheestä.
- Ilman työntekijän omaa ilmoitusta asia ei todennäköisesti koskaan olisi tullut julki eikä korjaaviin toimenpiteisiin olisi voitu ryhtyä. Näiltä osin hän siis toimi vastuullisesti ja mahdollisti organisaatiotasolla virheestä oppimisen, toteaa Hans Ramsay Huslabin tiedotteessa.
Tapahtuneen jälkeen Huslabissa on tiedotteen mukaan kiinnitetty huomiota perehdytykseen.
Turvaneulojen käyttöönottosuunnitelma on uusittu ja käytettyjen neulojen hävitysprosessi on korjattu asianmukaiseksi ja turvalliseksi. Työtiloja, välineitä ja merkintöjä on standardoitu ja parannettu."
http://www.iltalehti.fi/uutiset/2016053121654733_uu.shtml?ref=juurinyt_…
Kommentit (22)
Vierailija kirjoitti:
Mitkä ihmeen ns. kreikkalaiset?
Keikkalaiset, ei kreikkalaiset :D
Ilta-sanomien jutun mukaan hoitaja ilmoitti virheestä oltuaan kotona 1,5-2 tuntia. Oli sitä ennen jatkanut vuoronsa loppuun ja siivonnut huoneen samanlaiseksi kuin se oli ennen hänen työvuoroaan. Eli kertoi itse, mutta miksei tehnyt sitä heti, vaikka olikin virheensä jo aiemmin tajunnut (käyttämättömien neulojen löytyminen ja niiden ero uudelleen käyttämiinsä käytettyihin).
Vierailija kirjoitti:
Ilta-sanomien jutun mukaan hoitaja ilmoitti virheestä oltuaan kotona 1,5-2 tuntia. Oli sitä ennen jatkanut vuoronsa loppuun ja siivonnut huoneen samanlaiseksi kuin se oli ennen hänen työvuoroaan. Eli kertoi itse, mutta miksei tehnyt sitä heti, vaikka olikin virheensä jo aiemmin tajunnut (käyttämättömien neulojen löytyminen ja niiden ero uudelleen käyttämiinsä käytettyihin).
Prosesseissa on paljon parantamisen varaa. Voisin tarjota HUSille asiantuntijuuttani asian tiimoilta, mutta halvalla en tee.
Vai inhimillinen virhe. Miksei ensinnäkään ilmoittanut asiasta heti kun huomasi, vaan piti siivota ja peitellä, sekä lähteä vielä kotiinkin ennen sitä. Ja toisekseen: ihmetteli kun on niin kovin vaikeeta. Eikös tällä joku koulutus ollut alalle kuitenkin. Pelkkä maalaisjärkikin sanoo, että neulojen kaltaisissa tusinatavaroissa ei pitäisi olla mitään "kovin hankala avata"-efektiä
Vierailija kirjoitti:
Ja toisekseen: ihmetteli kun on niin kovin vaikeeta. Eikös tällä joku koulutus ollut alalle kuitenkin.
Samaa ihmettelen. Ei tuotakaan hommaa nyt niin kovin monella eri tavalla voi tehdä jos sen tekee oikein. Meinaan vaan, ettei voi vedota mihinkään, että "kun minä olen oppinut tämän asian niin/toisessa toimipaikassa tehdään näin".
Pahin syyllinen on se, joka ei laita jokaista neulaa suoraan neularoskikseen.
Eli siis mikään ei taaskaan ollut kenenkään syytä eikä kukaan joudu mistään mihinkään vastuuseen.
Oho. Hups. Sori.
Ja homma jatkuu ihan niin kuin ennenkin. Ehkä jopa palkankorotus toimarille kun on ollut niin nyt kaikenlaista julkista painetta sun muuta.
Eikös tämä "keikkalaisen" pitänyt olla kovin kovin kokenut alalla?
Ja mitä olen ymmärtänyt niin ei missään, ei yhtään missään, oteta avonaisia näytteenottoneuloja avonaisesta laarista käyttöön vaan jokainen on aina steriilisti yksittäispakattu.
Miten joku on niin hölmö, että.laittaa käytettyjä neuloja johonkin pahvilaatikkoon. (Varmaan vielä tarpeettomaksi jäänyt puhtaiden neulojen laatikko)
Tuohan on selvä aikapommi, joka laukeaa ilman muuta jossain vaiheessa.
Saako edelleen menetellä noin? Saako vieläkin laittaa käytettyjä neuloja muualle kuin neularoskikseen?
Keikkalainen tietty oletti (uusien neulojen?) laarissa olevia neuloja uusiksi neuloiksi.
Oli vaan ihmetellyt melko tiukkaa korkkia.
Vierailija kirjoitti:
Mitkä ihmeen ns. kreikkalaiset?
Kreikkalaiset :'D
Vierailija kirjoitti:
Eli siis mikään ei taaskaan ollut kenenkään syytä eikä kukaan joudu mistään mihinkään vastuuseen.
Oho. Hups. Sori.
Ja homma jatkuu ihan niin kuin ennenkin. Ehkä jopa palkankorotus toimarille kun on ollut niin nyt kaikenlaista julkista painetta sun muuta.
Ehkä ne sitten herää kun ihmiset saa jonkun tartunnan niistä vanhoista neuloista.
Turvaneulat ovat melko uusi juttu. Ei niitä monessakaan paikassa ole juuri ollut eikä koulussa välttämättä ole tiedettykään että joskus voisi turvaneuloja olla. Jos on tottunut käyttämään tavallisia neuloja voi turvaneulat herättää ihmetystä. Siksi koulutus on tarpeen ja ainakin omalla työpaikallani pakollinen kaikille jotka neuloja käsittelevät. En nyt ihan suoraan tätä hoitajaakaan syyttäisi. Enemmän ihmetyttää miksei käytettyjä neuloja ole laitettu suoraan riskijäteastiaan josta niitä ei saa enää pois.
Vaikuttaisi siltä että kaikkein suurin virhe on se että neuloja ei ole heti laitettu biohasardimerkittyihin roskiksiin josta niitä ei saa enää ulos. Lehtijutuista ei kyllä käynyt ilmi että toimitaanko niin edelleenkään, erittäin huolestuttavaa.
Täällä on varmasti hoitoalan ihmisiä vaikka kuinka. Kertokaa nyt, oletteko missään, koskaan, ikinä käyttäneet näytteenotossa neuloja jotka on otettu jostain kasasta ilman että niiden ympärillä on ollut yksilöllinen steriili suojapakkaus joka on pitänyt avata että saa neulan ulos siitä?
Vierailija kirjoitti:
Vaikuttaisi siltä että kaikkein suurin virhe on se että neuloja ei ole heti laitettu biohasardimerkittyihin roskiksiin josta niitä ei saa enää ulos.
En ymmärrä, että miksei ole laitettu. Minä käyn säännöllisesti verikokeissa (kroonisen sairauden seuranta) ja kokeen ottaja aina nakkaa neulan samantien roskikseen kun on ensin ottanut verikokeen. Ei siis jää ihmettelemään sen kanssa vaan ihan siinä minun läsnäollessani laittaa neulan pois.
Vierailija kirjoitti:
Täällä on varmasti hoitoalan ihmisiä vaikka kuinka. Kertokaa nyt, oletteko missään, koskaan, ikinä käyttäneet näytteenotossa neuloja jotka on otettu jostain kasasta ilman että niiden ympärillä on ollut yksilöllinen steriili suojapakkaus joka on pitänyt avata että saa neulan ulos siitä?
Kiinnostaa muakin.
Mitkä ihmeen ns. kreikkalaiset?