Uusi pneumokokkirokote kannattaa liittää lasten rokotusohjelmaan

Uusi pneumokokkirokote kannattaa liittää lasten rokotusohjelmaan



Harri Saxén ja Lasten Pneumokokkirokotustyöryhmä



Kansanterveyslaitos asetti tammikuussa 2007 työryhmän arvioimaan, tulisiko pneumokokkikonjugaattirokotus antaa kaikille lapsille osana yleistä rokotusohjelmaa. Työryhmältä pyydettiin perusteltua kantaa siihen, vähentääkö rokottaminen tautia kansanterveydellisesti merkittävällä tavalla, onko rokotus yksilö- ja väestötasolla turvallinen ja onko siitä saatavan hyödyn ja tarvittavan taloudellisen panostuksen suhde kohtuullinen.



Pneumokokki aiheuttaa Suomessa alle viisivuotiailla lapsilla vuosittain 100 invasiivista, veri- tai likvoriviljelypositiivista infektiota, joista valtaosa on bakteremioita. Keuhkokuumeista valtaosa on veriviljelynegatiivisia. Veriviljelypositiivisia keuhkokuumeita esiintyy vuosittain noin 20 ja aivokalvotulehduksia noin neljä. Suurin osa infektioista paranee jälkiä jättämättä. Vuosittain yksi lapsi kuolee pneumokokkitautiin ja osalle jää aivokalvotulehduksesta merkittäviä haittoja kuten molemminpuolisia kuulovaurioita. Lisäksi pneumokokit aiheuttavat lapsille erittäin runsaasti poskiontelo- ja välikorvatulehduksia. Aikuisille pneumokokit aiheuttavat 500-600 bakteremiaa tai veriviljelypositiivista keuhkokuumetta ja lukemattomia veriviljelynegatiivisia keuhkokuumeita ja lievempiä infektioita, kuten poskiontelotulehduksia. Yli 65-vuotiaiden invasiivisista pneumokokki-infektioista noin viidesosa johtaa kuolemaan.



Pneumokokkeja on ulkokalvon polysakkaridien perusteella noin 90 serotyyppiä. Käytössä on jo vuosikymmeniä ollut polysakkaridirokote, joka sisältää 24 yleisimmän serotyypin pneumokokkipolysakkaridiantigeenia. Se ehkäisee kohtalaisen tehokkaasti aikuisten invasiivisia tauteja. Se ei kuitenkaan ole immunogeeninen alle kaksivuotiailla, ja käyttö lapsilla on ollut vähäistä. Olikin suuri edistysaskel, kun tutkijat onnistuivat kehittämään pneumokokkikonjugaattirokotteen, jossa polysakkaridit ovat sitoutuneina erilaisiin kantajaproteiineihin. Näin rokote saatiin immunogeeniseksi jo muutaman kuukauden ikäisillä lapsilla.



Konjugaattirokotteita on käytetty menestyksellisesti invasiivisten tautien ehkäisyyn Yhdysvalloissa vuodesta 2000. Ensimmäinen tehotutkimus osoitti, että rokote, johon oli valittu seitsemän länsimaisilla lapsilla yleisintä serotyyppiä, ehkäisi 89 % invasiivisista pneumokokki-infektioista (Black ym. 2000) ja 18 % röntgenkuvalla todettavista keuhkokuumeista (Black ym. 2002). Saman rokotteen tehoa ehkäistä viljelyllä varmistettu välikorvatulehdus testattiin Suomessa. Tulos oli odotettu: rokotteen teho limakalvoinfektioihin oli heikompi kuin invasiivisia tauteja vastaan. Rokoteserotyyppien aiheuttamat välikorvatulehdukset vähenivät 56 % ja kaikki korvatulehdukset vain 6 % (Eskola ym. 2001).



Yhdysvalloissa on todettu, että lasten pneumokokkirokotus vähentää myös aikuisten vakavia pneumokokki-infektiota jopa viidenneksellä (Centers for Disease Control and Prevention 2005). Tämä ns. laumasuoja perustunee siihen, että pneumokokin nielukantajuus vähenee lapsilla ja aikuiset saavat siten harvemmin pneumokokkitartunnan lapsiltaan tai lastenlapsiltaan. Yhdysvalloissa rokote onkin vähentänyt määrällisesti enemmän aikuisten kuin lasten invasiivisia pneumokokki-infektioita. Arvion mukaan Yhdysvalloissa, jossa infektiota esiintyi ennen rokottamista enemmän kuin meillä, on ehkäisty rokotteen käyttöönoton jälkeen arviolta 170 000 invasiivista pneumokokkitautia ja 8 900 kuolemantapausta.



Rokotteen teho on riippuvainen pneumokokkitaudin ja valtaserotyyppien esiintyvyydestä kussakin kohdemaassa. Nyt saatavilla olevassa rokotteessa on seitsemää serotyyppiä (PCV7). Kehitteillä oleviin uusiin konjugaattirokotteisiin on tulossa kymmenen tai 13 tavallisinta serotyyppiä. Itse rokotteen käyttöönottokin näyttää vaikuttavan esiintyvyyteen: rokotetyyppien nielukantajuus ja invasiiviset infektiot vähenevät, mutta toisaalta rokotteen käytön on raportoitu lisäävän rokotteeseen kuulumattomien serotyyppien (esim. 19A:n) nielukantajuutta ja jopa näiden kantojen aiheuttamia vakavia infektioita (Singleton ym. 2007). Tämä ns. korvautumisilmiö saattaa pitkän ajan kuluessa vähentää rokotteen vaikuttavuutta väestötasolla.



Uusilla rokotteilla tehtyihin turvallisuus- ja tehotutkimuksiin on osallistunut yhteensä lähes 200 000 lasta, heistä yli 20 000 suomalaisia. Yleisen rokotusohjelman osana rokotetta on annettu miljoonille lapsille 23 maassa. Rokotteet ovat olleet turvallisia eikä vakavia haittavaikutuksia ole raportoitu.



Kansanterveyslaitoksessa tehdyn kustannusvaikuttavuustutkimuksen mukaan alle viisivuotiailla esiintyvät pneumokokkitautitapaukset aiheuttavat Suomessa vuosittain yli 1 200 sairaalahoitojaksoa sekä runsaasti käyntejä terveyskeskuksissa ja sairaaloiden poliklinikoissa. Näistä aiheutuvat kustannukset ovat vuosittain noin 33,3 miljoonaa euroa (raportti osoitteessa www. ktl. fi/portal/2920). Jos PCV7-rokote otettaisiin rokotusohjelmaan, voitaisiin ehkäistä vuosittain keskimäärin yksi kuolemantapaus ja 160 alle viisivuotiaiden sairaalahoitoa vaativaa infektioita. Lisäksi rokotteen arvioitiin ehkäisevän noin 9 000 välikorvatulehdusta.



Jos rokote lisäksi vähentäisi aikuisten ja yli viisivuotiaiden lasten invasiivisia pneumokokkitapauksia 20 % (rokotteen oletettu epäsuora vaikutus, laumasuoja), se ehkäisisi Suomessa yli 100 aikuisten ja yli viisivuotiaiden lasten invasiivista pneumokokki-infektiota sekä 19 kuolemantapausta.



Rokotusohjelman kokonaiskustannukset (noin 9 miljoonaa euroa, yhden rokoteannoksen hankintahinta 50 euroa) ylittäisivät terveydenhuollon kustannuksissa rokottamisella saavutettavat säästöt (noin kolme miljoonaa euroa). Terveydenhuollon näkökulmasta saavutettavan hyödyn ja taloudellisen panostuksen suhde on kuitenkin kohtuullinen, kun otetaan huomioon rokotteen antama laumasuoja. Kustannusvaikuttavuustutkimuksessa rokotteen vaikuttavuutta arvioitiin laatupainotettujen elinvuosien (quality-adjusted life years, QALY) muutoksella ja kustannusvaikuttavuutta lisäkustannuksina saavutettavaa laatupainotettua lisäelinvuotta (lisä-QALY) kohti (kustannusten muutos / QALYjen muutos). Kun otettiin huomioon rokotusohjelman vaikutukset vain alle viisivuotiaisiin, lisä-QALYn hinta oli terveydenhuollon näkökulmasta noin 77 000 euroa. Kun rokotteen antama oletettu laumasuoja invasiivisia tauteja vastaan otetaan huomioon, laski yhden lisä-QALYn hinta 19 000 euroon. Kun rokotteella oletettiin olevan laumavaikutus myös keuhkokuumeeseen (sairaalahoitoinen pneumonia vähenisi yli viisivuotiailla 4 %), laski yhden lisä-QALYn hinta 5 500 euroon. Yhteiskunnan näkökulmasta (laumasuoja, vähentyneet poissaolot työstä) pneumokokkikonjugaattirokotusohjelma on kustannuksia säästävä.



Saatavilla olevaan tutkimustietoon ja laskelmiin perehdyttyään työryhmä on vastannut kaikkiin sille asetettuihin kysymyksiin myönteisesti (raportti osoitteessa www. ktl. fi/portal/2920). Työryhmä suosittelee uuden pneumokokkirokotteen käyttöönottoa Suomessa lapsille kolmena annoksena kolmen, viiden ja 12 kuukauden iässä.