Valtakirja ay-maksun pidättämsitä varten?

Vaihdan työpaikkaa ja henkilötitoilmoituksen liitteeksi pyydetään tällaista. Onkohan tähän jokin valmis pohja (liiton sivuilta en äkkiseltään löytänyt) vai voiko olla vapaamuotoinen? Jos voi olla vapaa, mitä kirjoitan? "Valtuutan X:n pidättämään palkastani ay-maksun"? Tarkemmin?