Lähihoitaja unohti nosta sängynlaidan ylös ja potilas kuoli
"Espoon käräjäoikeus on tuominnut espoolaisessa kaupungin sairaalassa työskennelleen lähihoitajan päiväsakkoihin kuolemantuottamuksesta ja tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta. Hän aiheutti huolimattomuudellaan potilaan kuoleman.
Rikos tapahtui espoolaisessa kaupungin sairaalassa vuoden 2011 maaliskuussa. Lähihoitajana työskennelleen naisen tehtävänä oli muun muassa huolehtia potilaiden päivittäistarpeista. Tämän lisäksi hänen piti tarkkailla potilaita ja raportoida potilaiden tilanteesta eteenpäin.
Murheelliset tapahtumat lähtivät siitä liikkeelle, kun lähihoitaja syötti vuodepotilasta, joka oli muutamia kuukausia aiemmin leikattu aivoverenvuodon takia. Potilaan tyttären mukaan hänen äitinsä tila oli kuitenkin stabiili.
Potilas söi hyvällä ruokahalulla. Lähihoitaja päätti poistua hetkeksi potilaan huoneesta hoitamaan muita asioita. Kun lähihoitaja palasi hetken päästä takaisin, hän huomasi, että nainen makasi lattialla. Naisen sängynlaita oli alhaalla.
Lähihoitaja kertoi oikeudessa menneensä sekaisin säikähdyksestä, ”eikä hän ole kyennyt oikein ajattelemaan mitään”. Lähihoitaja oli kertomansa mukaan tunnekuohussa. Hän ajatteli saavansa potkut.
Lähihoitaja ei kertonut asiasta kenellekään häpeän välttämiseksi. Hän ei tehnyt asiasta kirjallista raporttia päivittäiseen raportointikirjaan. Lähihoitaja kertoi vielä, että hänellä oli opastettavana lähihoitajaopiskelija, mikä vaikutti tapahtumien peittelemiseen.
Lähihoitaja nosti naisen takaisin sängylle sen jälkeen, kun hän oli havainnut, ettei potilaassa ollut ulkoisia kuhmuja tai haavoja. Potilas oli myös toistellut aakkosia, kuten tavallisesti. Kaiken piti olla kunnossa.
Tila heikkeni nopeasti
Potilaan vointi heikkeni kuitenkin aamuyöllä. Hän muun muassa oksenteli ja tajunnantaso laski. Nainen kuoli lopulta yön jälkeisenä iltapäivällä. Kuolinsyy oli aivokalvojen verenvuoto ja aivojen otsalohkojen ruhjevammat. Lähihoitaja kertoi asiasta kollegoille vasta kuukauden kuluttua tapahtumasta, kun hän oli kuullut henkilökunnalta ruumiinavauksessa ilmenneistä seikoista.
Lähihoitaja kertoi poliisikuulusteluissa unohtaneensa nostaa sängynlaidan. Oikeudessa hän kuitenkin pohti, että potilas olisi saanut sittenkin sängynlaidan itse auki. Oikeudessa todistaneiden mukaan sairaalan sänkyjen laitojen lukitsemisessa on nimittäin ollut ongelmia. Osa potilaista olisi saanut sängynlaidat itse auki.
Oikeus totesi kuitenkin, ettei potilaan sängyssä ilmennyt mitään vikaa. Oikeuden mielestä potilas ei olisi terveydentilansakaan takia voinut saada sängynlaitaa itse auki. Oikeus katsoi selvitetyksi, että lähihoitaja unohti nostaa sängynlaidan.
Espoon käräjäoikeus katsoi, että keskiviikkona 57 vuotta täyttänyt lähihoitaja laiminlöi tehtävänsä, minkä takia potilas tippui maahan ja menehtyi myöhemmin vammoihinsa. Lähihoitaja tuomittiin kuolemantuottamuksesta ja tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta 70 päiväsakkoon, joka teki hänen tuloillaan 2030 euroa.
Espoon käräjäoikeus antoi asiassa tuomion keskiviikkona. Tuomio ei ole siten vielä lainvoimainen, sillä osapuolet voivat halutessaan valittaa tuomiosta hovioikeuteen."
Ilta-Sanomien uutuset
Aikamoinen tarina! Peitellyt vieläpä tapahtunutta. Pitää itse olla super tarkkana kun valmistun, ja on juuri alkamassa ensimmäiset harjottelut. Huomauttaa samalla ohjaavan lähärin työtä jos on huomautettavaa. :/
Kommentit (15)
Sinulla ei ole samanlaista vastuuta harjoittelussa kuin ohjaajallasi. Muistat olla tarkka ja huolellinen :)
Et jätä ketään esim. vessanpöntölle hetkeksikään yksin vaan otat kaikki tarvittavat hoitovälineet käden ulottuville valmiiksi jne.
Saako niitä laitoja nykyisin nostaa edes. Ennen vanhaan potilat tulivat laitojen yli ja voitte arvella miten päät kolisivat lattiaan.
Voi kamala mikä tapahtuma :( tunsin lukiessa tuon hoitajan tuskan! Kaikki on niin pienestä kiinni.
[quote author="Vierailija" time="10.09.2015 klo 08:38"]
Niin pieni ja ymmärrettävä unohdus kiireessä ja näin vakavat seuraukset :(
[/quote]
No eiköhän nuo seuraukset tulleet ennenkaikkea tuosta salailusta ja asioiden peittelystä. Tuskin olisi noin kova rangaistus jos olisi heti ilmoittanut putoamisesta ja tutkituttanut potilaan lääkärillä.
Ehkä en osaa kirjoittaa tarpeeksi selkeästi, mutta tarkoitin seurauksilla potilaan kuolemaa. T. 2
Olin itse sairaalassa ja naapurisängyn mummo aina aamupalalla pyyteli että laita lasketaan jotta hän voi istuutua syömään. Tarjottimen tuoja aina sanoi että hän ei voi laskea, kun hänellä ei ole oikeutta siihen, pitää soittaa kutsunappia. Olisinko minä potilaana saanut laskea sen? Mummo kun joutui aina hyvin pitkään odottelemaan että pääsee syömään.
Toisaalta taloudellisessa mielessä yhteiskunta säästää tuon tapahtuman jälkeen.
Ihan kauheaa, sympatiat kyllä hoitajan puolella unohduksen osalta, mutta peittely ei kuulosta hyvältä! Onpa surullista.
[quote author="Vierailija" time="10.09.2015 klo 09:00"]
[quote author="Vierailija" time="10.09.2015 klo 08:38"]
Niin pieni ja ymmärrettävä unohdus kiireessä ja näin vakavat seuraukset :(
[/quote]
No eiköhän nuo seuraukset tulleet ennenkaikkea tuosta salailusta ja asioiden peittelystä. Tuskin olisi noin kova rangaistus jos olisi heti ilmoittanut putoamisesta ja tutkituttanut potilaan lääkärillä.
[/quote]
No eihän tullut salailusta vaan nimenomaan sen laidannoston unohtamisesta.
"käräjäoikeus katsoi, että keskiviikkona 57 vuotta täyttänyt lähihoitaja laiminlöi tehtävänsä, minkä takia potilas tippui maahan ja menehtyi myöhemmin vammoihinsa. Lähihoitaja tuomittiin kuolemantuottamuksesta ja tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta"
Jos hoitaja olisi kertonut ja vanhus kuollut kuitenkin niin sama tuomiohan tuossa olisi.
[quote author="Vierailija" time="10.09.2015 klo 08:38"]
Niin pieni ja ymmärrettävä unohdus kiireessä ja näin vakavat seuraukset :(
[/quote]
Moka oli paha, mutta inhimillinen.
Se taas ei ole inhimillinen moka, että vahingon tapahduttua sitä yritetään peitellä. Olisiko tällä potilaallakin ollut vielä mahdollisuuksia, mikäli vahingosta ja ruhjeista olisi saatu tietää ja hoitaa ne asianmukaisesti?
Ihmisiä on jokainen meistä ja arviointivirheitä, unohduksia ym. tapahtuu kaikille. On totta, että hoitotyössä tulee miettiä sen kaksi kertaa ja olla tarkkana.
Sen voin sanoa, että harjoittelijana sitä on täydellisen silmät ja korvat auki ja on oikein puuttua virheisiin, mutta usein nämä huomautukset koetaan ärsyttävänä vakityöntekijöiden piirissä ja kaikuvat tyhjille seinille. Vain aniharva osaa ottaa kritiikin vastaan rakentavasti ja ymmärtää oman inhimillisyytensä eli kukaan ei ole täydellinen eikä korvaamaton.
Tapahtuu varmasti paljon virheitä, jotka eivät joudu julkisuuteen ja joita ei kukaan koskaan tule huomanneeksi. Valitettavasti. Tämä uutisen hoitaja on mielestäni silti nyt tuomittu ja on itse mennyt ja myöntänyt virheensä, vaikkakin potilaan kannalta liian myöhään. Realistisia kun ollaan niin kyseessä oli vanhus ja laitoshoidossa eikä elämänkaari olisi virheettömyydestä huolimatta ollut kovin pitkä ja leikkauksen jälkeen tilanne oli vielä sillä tavoin avoin, että jälkikomplikaatioitakin olisi voinut vielä tulla, vaikka nyt ennen tapahtumaa potilaan tila olikin vakaa.
En tiedä olisiko potilas selvinnyt ja toipunut hyvin, vaikka tuo hoitaja olisi virheensä myöntänyt heti. Kun näkyviä vammoja ei ole ollut niin en usko, että häntä olisi kukaan määrännyt aivojen tarkempiin tutkimuksiin ilman minkäänlaista oiretta. Myöhemmin tulleet oireet olisivat voineet olla joka tapauksessa liian myöhässä, jotta tapaturmasta tietoiset hoitajat, jotka potilaan kuollessa on olleet töissä, olisivat kerinneet toimia potilaan pelastamiseksi.
en puolustele lähihoitajaa, en tietenkään, mutta en myöskään halua tuomita enempää kun nyt on valtion toimesta tuomittu. Tämä toimii monelle nyt ryhtiliikkeen aloittajana ihan varmasti ja jos uutisen myötä yksikin toinen kohtalokas virhe voidaan välttää niin uutinen on tehnyt tehtävänsä.
Todella ikävä asia omaisten kannalta ja mahtaako hoitaja saada enää koskaan työtä.
Harjoitteluun annan neuvoksi, että jos huomaat jotain mikä on väärin tai joku on työssään hyvin epäinhimillinen niin anna palaute jonnekin korkeammalle kun kyseiseen yksikköön, jotta asia otetaan vakavasti. Ja tee se kirjallisena mm. Sähköpostiin.
Itse näin aikanaan harjoittelussa kuinka potilaalle tuotiin ruoka ja välissä hänelle tuli tarve mennä vessaan. Kun hän saapui vessasta niin ruoka oli viety pois ja hän epäili omaa muistiaan, että olikohan häneltä jäänyt ruokailu kesken. Hoitajat vakuuttivat ettei ole mikään jäänyt kesken. Kun kerroin asiasta niin hän perusteli, että jos sanotaan, että on saanut ruokaa niin aivot antavat kylläisyyden tunteen.
Yritin kovin viedä asian silloin eteenpäin, mutta minua ei harjoittelijana otettu vakavasti. Tuo on jäänyt kaivertamaan mieltä vuosikausiksi. Hoitajan työtä en ole tehnyt yli kymmeneen vuoteen. Niin suuria virheitä kentällä näkee, että otan ne kaikki sydämelleni ja palan loppuun.
Toivotan sinulle ap voimia tulevaan työhösi ja pidä sydän paikallaan!
[quote author="Vierailija" time="10.09.2015 klo 09:13"]
"käräjäoikeus katsoi, että keskiviikkona 57 vuotta täyttänyt lähihoitaja laiminlöi tehtävänsä, minkä takia potilas tippui maahan ja menehtyi myöhemmin vammoihinsa. Lähihoitaja tuomittiin kuolemantuottamuksesta ja tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta"
Jos hoitaja olisi kertonut ja vanhus kuollut kuitenkin niin sama tuomiohan tuossa olisi.
[/quote]
Itse taas näkisin, että tuo "tuottamuksellinen virkavelvollisuuden rikkominen" koskee enemmänkin tuota salailua.
Varmasti sairaaloissa viikoittain sattuu ja tapahtuu, koska ihmisiähän vaan ne hoitajat ja lääkäritkin ovat. Mutta pahaa jälkeä aikaan saadaan sillä, että tietoisesti salaillaan sattunutta ja näin estetään potilaan asianmukainen tutkimus ja hoidonsaanti.
Niin pieni ja ymmärrettävä unohdus kiireessä ja näin vakavat seuraukset :(