Miten th toimii silloin kun teini haluaa abortin ja th tietää

Kysehän on siitä teinistä, ei hänen vanhemmistaan.

Ei kuulu teinin vanhemmille.

Se ei kuulu teinin vanhemmille. TH:n tehtävä on mielestäni kertoa teinille eri vaihtoehdoista ja TUKEA teiniä tämän tekemässä päätöksessä.



Vanhemmat eivät voi (periaatteessa) pakottaa teiniä pitämään lasta. Ja th ei saa vanhemmille kertoa, että teini on raskaana / haluaa abortin.

Suomen lain mukaan vanhemmalla on oikeus päättää lapselleen annettavasta hoidosta. Toisaalta teinin mielipide on otettava päätöksessä huomioon ja toimittava yhteisymmärryksessä, mikäli kypsyystaso sallii.



Periaatteessa vanhemmilla on siis oikeus kieltää abortti lapseltaan. Toisaalta lain mukaan lapsi voidaan ottaa huostaan ja hänelle voidaan tehdä lääkärin päätöksellä abortti, jos hän on itse siihen suostuvainen ja jos raskauden katsotaan vaarantavan hänen kehityksensä.



Uskon, että lain henki menee niin, että teiniä olisi hoidettava tässä tapauksessa yhteisymmärryksessä eli hänen kantansa olisi huomioitava.

Asiallinen kohtelu



Lääkärien ja hoitajien tulee kertoa asiallisesti, miten aborttiprosessi etenee ja miten asiakkaan tulee toimia. Terveydenhoitohenkilökunta ei saa yrittää ohjailla naisen päätöstä suuntaan tai toiseen. Hoitohenkilökunnalla ei ole oikeutta moralisoida tai kritisoida naisen päätöstä. Lääkärin kieltäytyminen aborttilähetteen kirjoittamisesta tai raskaudenkeskeytyksen suorittamisesta on lainvastainen. Jos kuitenkin kohtaat ongelmia, vaadi välittömästi pääsyä toiselle lääkärille.



Tilanteen kartoittamiseksi lääkärin tulee kysyä käytetystä ehkäisymenetelmästä. Vaikkei ehkäisyä olisikaan käytetty, kannattaa sekin kertoa rehellisesti. Terveydenhoitohenkilökunnalla ei ole oikeutta esittää moralisoivia kommentteja ehkäisyn käyttämättä jättämisestä. Jatkossa käytettävästä ehkäisymenetelmästä on tärkeä keskustella. Lääkärin tulee kertoa eri ehkäisyvaihtoehdoista asiallisesti, eikä hän saa painostaa minkään tietyn ehkäisymuodon käyttöön.



Lääkäreitä velvoittaa lääkärinvala. Lääkäreillä ja hoitajilla on ehdoton vaitiolovelvollisuus. He eivät voi kertoa raskaudenkeskeytyksestä eivätkä muistakaan terveydentilaasi koskevasta seikasta ulkopuolisille.



Jos kohtaat epäasiallista kohtelua, painostusta, vaitiolovelvollisuuden rikkomista tai lain sinulle suomaa oikeutta saada raskaudenkeskeytys loukataan, voit kannella asiasta potilasturvalautakuntaan.



http://aborttitieto.wordpress.com/abortti/asiallinen-kohtelu/

Se ei kuulu teinin vanhemmille. TH:n tehtävä on mielestäni kertoa teinille eri vaihtoehdoista ja TUKEA teiniä tämän tekemässä päätöksessä.

Vanhemmat eivät voi (periaatteessa) pakottaa teiniä pitämään lasta. Ja th ei saa vanhemmille kertoa, että teini on raskaana / haluaa abortin.

Mutta periaatteessa raskauden voidaan katsoa teinillä olevan sellainen tila, että hänen kehityksensä voidaan katsoa vaarantuvan. Tämä on th:N puolelta aihe lastensuojeluilmoitukseen, ja tämä päätös menee joka tapauksessa vanhempien tietoon.

että teinin vanhemmille ei ilmoiteta terveysasioista jos teini kieltää ja on oletettava että hänelle tulee vaikeuksia kotona niiden takia, esim sukupuolitaudin hoito tms. Eli th:na kysyisin teiniltä puhuttaisiinko vanhempien kanssa.

http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/.../hoi27050



(linkin takaa löytyy selkeämpi teksti)

Raskaudenkeskeytys





Raskaudenkeskeytys

Käypä hoito

4.9.2007

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä



SUOSITUS ON PÄIVITYKSESSÄ



Kohderyhmät ja tavoitteet



Suosituksen ensisijaisena tavoitteena on lainsäädäntöä noudattava, potilaan yksilölliset tarpeet huomioon ottava ja lääketieteellisesti turvallinen raskaudenkeskeytys, joka toteutetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä.

Tavoitteena on myös edistää raskaudenehkäisyyn liittyvää neuvontaa, jolla tuetaan hyvää ja turvallista parisuhdetta ja pyritään keskeytysten määrän vähentämiseen sekä erityisesti toistuvien keskeytysten ehkäisemiseen.

Suosituksessa esitetään kirurgisen ja lääkkeellisen keskeytyksen suomalaiset käytännöt.



Määritelmä



Raskaudenkeskeytys on ihmisen toimenpitein käynnistetty raskauden päättyminen, joka ei täytä synnytyksen määritelmää ja jossa sikiön ei tiedetä kuolleen kohtuun ennen keskeyttämistoimenpidettä 1.

Raskaudenkeskeytyksellä eli indusoidulla abortilla (abortus arte provocatus, aap) tarkoitetaan raskauden keinotekoista päättämistä ennen 20. raskausviikkoa (? 20 + 0 rvk) tai Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen (TEO) luvalla sikiön vaikean poikkeavuuden perusteella suoritettua raskaudenkeskeytystä ennen 24. raskausviikkoa (? 24 + 0 rvk) 1.

Raskaudenkeskeytyksiksi rekisteröidään myös monisikiöraskauksien osakeskeytykset 2.



Epidemiologia ja kansainvälinen vertailu



Raskaudenkeskeytykset tilastoi Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus (Stakes). Tiedot niistä löytyvät Internet-osoitteesta 2.

Keskeytysten määrä ilmoitetaan tuhatta hedelmällisyysikäistä naista kohti, Suomessa 15–49-vuotiasta mutta monessa muussa maassa 15–45-vuotiasta naista kohti.

Viime vuosina raskaudenkeskeytysten määrä on Suomessa vaihdellut vain vähän. Vuonna 2006 tehtiin 10 493 keskeytystä (8.9/1 000). Tuhatta elävänä syntynyttä lasta kohti tehtiin 178.3 keskeytystä. Eniten keskeytyksiä tehtiin 20–24-vuotiaiden ikäryhmässä (17.9/1 000). Teini-ikäisille tehtyjen keskeytysten määrä tuhatta samanikäistä tyttöä kohti on pysynyt varsin samana (14.0 vuonna 2006) ja määrä on kansainvälisesti pieni 3.

Lääkkeellinen keskeytys on lisääntynyt nopeasti. Vuonna 2006 58 % keskeytyksistä tehtiin lääkkeellisesti. Vuonna 2000 osuus oli vain 4 %.

Yli puolet (60 %) keskeytyksistä tehdään ennen seitsemännen raskausviikon päättymistä ja vain 7 % kahdennentoista raskausviikon jälkeen 3.

Keskeytykset tehdään pääosin (89 %) sosiaalisin perustein 3.

Mahdollisen tai todetun sikiövaurion vuoksi on tehty 2.7 % kaikista keskeytyksistä.

Lähes puolet keskeytyspotilaista on synnyttänyt aiemmin ja 9 %:lla keskeytetty raskaus on alkanut vuoden kuluessa edellisestä synnytyksestä 3, 4.

Vähintään yksi aikaisempi keskeytys on tehty joka kolmannelle ja kaksi tai useampia keskeytyksiä joka kymmenennelle 3.

Keskeytysten määrä vaihtelee alueittain suuresti (5.7–12.2/1 000). Vähiten keskeytyksiä tehdään Keski-Pohjanmaalla ja eniten Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä ja Helsingissä 3.

Vuoden 1970 jälkeen keskeytyksiä on tehty eniten vuonna 1973 (23 362; 19.6/1 000) ja vähiten vuonna 1995 (9 872; 7.8/1 000).

Ennen keskeytystä mitään ehkäisyä ei ollut käytössä 38 %:lla. Kondomia oli käyttänyt 46 % ja luotettavina pidettyjä menetelmiä – pääasiassa ehkäisytabletteja – oli käyttänyt 10 %. Jälkiehkäisyyn oli turvautunut vajaat 3 % 3.

Keskeytyksen jälkeen ehkäisytablettia oli suunnitellut käyttävänsä yli puolet (53 %) naisista. Joka neljäs (27 %) oli suunnitellut käyttävänsä muita luotettavina pidettyjä ehkäisykeinoja (kohdunsisäistä hormoniehkäisintä, kierukkaa tai sterilisaatiota); kondomia suunnitteli käyttävänsä vain 3 % 3.

Raskauksia on keskeytetty kautta aikojen kaikissa kulttuureissa. Vuosittain maailmassa arvioidaan tehtävän 27 miljoonaa laillista ja 20 miljoonaa laitonta raskaudenkeskeytystä 5.

Useimmat länsimaat sallivat raskaudenkeskeytyksen kolmen ensimmäisen kuukauden aikana pelkästään naisen omasta pyynnöstä. Eräissä maissa keskeytys on kielletty kaikissa raskauden vaiheissa 6.

Suomalaiset ovat suhtautuneet raskaudenkeskeyttämiseen melko hyväksyvästi B.

Pohjoismaissa keskeytysten määrä on pysynyt viime vuosina melko vakaana. Keskiarvo oli vuonna 2003 13.3/1 000. Suomessa tehtiin tuolloin keskeytyksiä vähiten (9.0) ja Ruotsissa eniten (17.3) 7.

Suomessa raskauksia keskeytetään muihin maihin verrattuna vähän. Länsimaista Yhdysvallat kuuluu keskeytystilastojen kärkeen. Hollannissa keskeytysten määrä on maailman pienin. Vuonna 2003 se oli 8.5 tuhatta 15–44-vuotiasta naista kohti. Englannissa ja Walesissa määrä oli vuonna 2004 17.8 8.



Lainsäädäntö



Suomessa laki raskauden keskeyttämisestä vuodelta 1970 (239/70) sallii keskeytyksen naisen pyynnöstä, kun hänen esittämänsä perustelut vastaavat laissa mainittuja edellytyksiä (taulukko 1) 1.

Laki ei edellytä Suomen kansalaisuutta.

Alaikäisen (alle 18 v) hakijan tapauksessa ei edellytetä vanhempien suostumusta. Tällöin lääkärin tulee päätöstä tehdessään huomioida laki 1, vaitiolovelvollisuus 9 ja hakijan alaikäisyys 10, 11. Tarvittaessa on tehtävä lastensuojelulain edellyttämä ilmoitus 10.

Keskeytystä haettaessa käytetään erityisiä lomakkeita (taulukko 2). Ne tulee täyttää huolellisesti viivytysten välttämiseksi. Virkalääkärillä ei ole oikeutta kieltäytyä perusteettomasti ottamasta keskeyttämispäätöstä tutkittavakseen.

Lausunnon keskeytystä varten voi antaa lääkäri, joka on valtion, kunnan tai kuntayhtymän palveluksessa tai joka on hakenut luvan lausuntojen antamiseen Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselta (TEO). Virkalääkärien oikeus on sidottu hänen virkatyöhönsä eikä oikeuta lausunnon kirjoittamiseen yksityisvastaanotolla. Siihen on erikseen haettava TEO:n lupa.

TEO myöntää myös toimiluvat keskeytyssairaaloille.

Keskeytyksen suorittajan tulee olla laillistettu lääkäri ja raskaudenkeskeytyksiä tekevän sairaalan palveluksessa. Lääkkeellisessä keskeytyksessä suorittajalääkäriksi merkitään antiprogestiinilääkityksen määrännyt lääkäri.

Lainsäädännön mukaan kunnan terveyskeskuksen tulee huolehtia ehkäisyneuvonnasta 12, ja ehkäisyneuvontaa on annettava myös keskeytyssairaalassa 13.



Taulukko 1. Raskauden keskeyttämisen perusteet Suomessa.Päätöksen tekijä Perusteet

1Väkisinmakaamisesta tulee olla tehty poliisille rikosilmoitus, josta liitetään kopio AB 1-lomakkeeseen.

Yksi lääkäri Raskauden kesto enintään 12 + 0 viikkoa ja hakija raskauden alkaessa



alle 17-vuotias

täyttänyt 40 vuotta tai

synnyttänyt neljä lasta



Kaksi lääkäriä



Raskauden kesto enintään 12 + 0 viikkoa ja

lapsen synnyttäminen ja hoito olisivat hakijalle huomattava rasitus

raskaus on alkanut väkisinmakaamisesta1, tai

äidin tai isän sairaus tms. rajoittaa vakavasti heidän kykyään hoitaa lasta.

Raskauden kestosta riippumatta, jos raskauden jatkuminen aiheuttaisi hakijan hengelle tai terveydelle vaaran.



TEO



Kun lääkärin päätös on kielteinen

Aina kun on syytä epäillä sikiön vaikeaa sairautta tai vammaa raskauden keston ollessa enintään 20 + 0 viikkoa.

Kun luotettavalla tutkimuksella on todettu vaikea sikiön sairaus tai vamma raskauden keston ollessa enintään 24 + 0 viikkoa.

Raskauden keston ollessa 12 + 1 – 20 + 0 viikkoa ja

lapsen synnyttäminen ja hoito olisivat hakijalle huomattava rasitus

raskaus on alkanut väkisinmakaamisesta

äidin tai isän sairaus tms. rajoittaa vakavasti heidän kykyään hoitaa lasta

hakija on alle 17-vuotias raskauden alkaessa

hakija on täyttänyt 40 vuotta raskauden alkaessa tai

hakija on synnyttänyt neljä lasta



Taulukko 2. Raskaudenkeskeytystapauksissa käytettävät lomakkeet.Lomake Tarkoitus

Lomakkeet löytyvät Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) internetsivuilta http://www.thl.fi/ABSTlomakkeet www 1

AB 1 Tarvitaan aina: hakemus, lääkärinlausunto ja päätös

Toimii lähetteenä keskeytyssairaalaan

Toimii hakemuksena Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle (TEO)



Osoite: TEO, PL 265, 00531 Helsinki.

Puh. (09) 772920, faksi (09) 7729 2139

Kahden henkilön on todistettava oikeaksi lomakkeen sisältö



AB 2 Selvitys elämänoloista ja muista olosuhteista liitetään AB 1:n mukaan, kun



TEO:lta haetaan lupaa myöhemmin kuin raskausviikolla 12 + 0 sosiaalisista syistä tehtävään keskeytykseen

Lausunnonantajalääkäri pyytää lisäselvitystä



AB 3 Hakuperusteena on sikiön todettu tai epäilty sairaus tai vamma

AB 4



Ilmoitus suoritetusta keskeytyksestä Stakesin raskaudenkeskeyttämisrekisteriin yhden kuukauden kuluessa

Osoite: Stakes, PL 220, 00531 Helsinki



Perusterveydenhuollon ja sairaalan yhteistyö



Raskaudenkeskeytyspotilaan toimiva hoitoketju on tärkeää suunnitella alueellisesti. Osa naisista tarvitsee enemmän aikaa ja mahdollisesti keskusteluapua ennen päätöstä keskeytyksestä C.



Henkinen ja sosiaalinen tuki



Erityistä huomiota on kiinnitettävä alaikäisten tukemiseen.

Psyykkistä tukea voi tarvita erityisesti nainen jolla

on aiemmin esiintynyt mielialaongelmia, erityisesti masennusta

keskeytysajankohta on myöhäinen

on taloudellisia ja sosiaalisia ongelmia

toivottu raskaus keskeytetään epäillyn tai todetun sikiövaurion perusteella

keskeytys tehdään hakijan tai odotettavan lapsen isän terveydentilan perusteella

on aiemmin ollut hoitoja hedelmättömyyden takia

keskeytykseen liittyy painostusta.

Nuorella raskaudenkeskeytys voi olla merkki riskikäyttäytymisestä.

Erilaisista kulttuuritaustoista tulevien naisten tuen tarve tulee huomioida.

Keskustelu asiantuntijan – esimerkiksi terveyskeskuspsykologin, psykiatrisen erikoissairaanhoitajan, sosiaalityöntekijän tai teologin– kanssa saattaa olla tarpeen.

Henkilökohtaisen keskustelun lisäksi kirjallinen neuvonta on tärkeää.

Ajan tasalla olevat yhteystiedot alueellisista ja valtakunnallisista tuki- ja auttamispisteistä ja -verkostoista yhteystietoineen on hyvä koota potilasohjeiden liitteeksi.



Alueellinen työnjako



Alueellisesti on hyvä sopia, missä edeltävät tutkimukset tehdään, jotta vältyttäisiin viivytyksiltä ja päällekkäisiltä tutkimuksilta.



Perusterveydenhuolto



Perusterveydenhuollossa selvitetään aina keskeytystä varten tarvittavat esitiedot, täytetään lomake AB1 (lausunnonantajalääkäri), informoidaan keskeytysvaihtoehdoista ja suunnitellaan jatkoehkäisy.

Perusterveydenhuollossa tehtäviä tutkimuksia ovat

yleisen terveydentilan arviointi

raskauden keston arviointi

kuukautisanamneesi

gynekologinen tutkimus

kohdun kaikututkimus jos siihen on mahdollisuus

klamydia-näyte

papakoe, jos edellisestä yli vuosi

perusverenkuva

veriryhmä ja veriryhmävasta-aineet.



Sairaala



Lähettävän lääkärin lausunto tarkistetaan ja täydennetään tarvittaessa toisen lääkärin lausunnolla.

Gynekologisella tutkimuksella ja kaikututkimuksella varmistetaan kohdunsisäinen raskaus ja sen kesto.

Keskeytysmenetelmästä päätetään yhdessä potilaan kanssa.

Tehdään tarvittavat lisätutkimukset, sovitaan jälkitarkastuksesta ja varmistetaan jatkoehkäisy.



Sikiöstä johtuvista syistä tehtävän raskaudenkeskeytyksen erityispiirteet



Raskaudenaikaiset seulontatutkimukset sekä mahdolliset sikiödiagnostiset tutkimukset ovat vapaaehtoisia.

Pariskunnat tarvitsevat riittävästi tietoa kehityshäiriöistä sekä niiden tutkimisen ja hoidon mahdollisuuksista jo ennen seulontatutkimuksia.

Sikiön kehityshäiriön perusteella tehtiin vuosina 1993–2002 keskimäärin 210 keskeytystä vuodessa 3, 14.

Sikiön kehityshäiriön takia tehtävä raskaudenkeskeytys johtaa samanlaiseen surureaktioon kuin sikiön kohdunsisäinen kuolema 15, 16, joten vanhempien henkinen tukeminen on tärkeää 17, 18, 19.

Kun kaikki tutkimustulokset ovat käytettävissä, vanhemmille annetaan mahdollisuus neuvontaan perinnöllisyyslääketieteen yksikössä.



Raskaudenkeskeytysmenetelmät



Keskeytysmenetelmiä on kaksi:

kirurginen

lääkkeellinen

Menetelmiä on vertailtu taulukossa 3.

Hysterotomian eli pikkusektion käyttö tulee rajoittaa tapauksiin, joissa muut menetelmät ovat vasta-aiheisia tai eivät johtaisi raskauden keskeytymiseen. Vuosina 2000–2006 Suomessa tehtiin 16 pikkusektiota 3.



Taulukko 3. Lääkkeellisen ja kirurgisen raskaudenkeskeytyksen vertailu ensimmäisessä raskauskolmanneksessa (enintään 12 raskausviikkoa).Lääkkeellinen Kirurginen

Alle 9 rvk, myös raskausviikolla 9–12 Enintään 12 rvk

Polikliininen, voidaan toteuttaa osin kotona Päiväkirurginen

Ei anestesiaa Yleisanestesia

Kajoamaton Kajoava

Alavatsatuntemukset, kipulääke usein tarpeen Toimenpiteeseen liittyvät komplikaatiot

Jälkivuotoa 10–14 vrk, joskus jopa neljä viikkoa Jälkivuoto niukka

Noin 5 % joutuu kaavintaan vuodon tai epätäydellisen keskeytymisen takia Noin 3 % joutuu uusintakaavintaan epätäydellisen keskeytymisen takia

Sairausloma yleensä 1–3 vrk Sairausloma yleensä 1–3 vrk

Hormoniehkäisy voidaan aloittaa heti keskeytyksen yhteydessä. Kierukan asennus jälkitarkastuksen tai ensimmäisten kuukautisten yhteydessä Hormoniehkäisy voidaan aloittaa heti keskeytyksen yhteydessä. Kierukka voidaan usein asentaa toimenpiteen yhteydessä

Jälkitarkastus ja ehkäisyn varmistaminen 2–3 viikon kuluttua keskeytyksestä Jälkitarkastus ja ehkäisyn varmistaminen 2–3 viikon kuluttua keskeytyksestä

Keskeytysmenetelmät raskauden kestettyä alle 12 + 0 viikkoa

Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys



Lääkkeellisellä raskaudenkeskeytyksellä tarkoitetaan tässä suosituksessa antiprogestiinin (mifepristonin) ja prostaglandiin (misoprostoli) yhdistelmällä aikaansaatua raskauden keskeytymistä 20, 21, 22, 23.

Raskaus on mahdollista keskeyttää myös muilla lääkevalmisteilla 24.

Tässä ohjeessa suositellaan käyttämään lääkkeellisessä keskeytyksessä mifepristonia ja misoprostolia tavalla, joka eroaa Lääkelaitoksen ja lääkkeentuottajan sopimasta virallisesta käyttöaiheesta ja annossuosituksesta. Lääkärillä on oikeus määrätä lääkettä myös muihin kuin valmistajan suosittelemiin tarkoituksiin (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä 7§ 2. mom. (726/2003)).



Antiprogestiini mifepristoni on virallisesti rekisteröity Suomessa lääkkeelliseen keskeytykseen 22. Mifepristoni

sitoutuu progesteronireseptoreihin estäen progesteronin normaalit vaikutukset kohdun limakalvolla ja kohtulihaksessa

herkistää raskaana olevan naisen kohtulihaksen prostaglandiinien aiheuttamille supistuksille ja pehmentää kohdunkaulaa 25, 26, 27

on yhtä tehokas 200 mg:n ja 600 mg:n kerta-annoksena A.



Prostaglandiini (PG) aikaansaa kohdunkaulan pehmenemisen ja kohtulihaksen supistelun 28, 29. Suomessa ainoa lääkkeellisessä keskeytyksessä käytetty PG on PGE1-johdos misoprostoli. Virallisesti se on rekisteröity tulehduskipulääkkeiden aiheuttaman mahahaavan ehkäisyyn

Lukuisissa tutkimuksissa on todettu misoprostolin ja mifepristonin yhdistelmän keskeyttävän tehokkaasti alkuraskauden A.

Tehokkain supistusvaikutus saadaan aikaan antamalla prostaglandiinia 36–48 tuntia mifepristonin jälkeen 27, 30, 31. Kuitenkin keskeytyslääkkeiden antoväli voi vaihdella välillä 1–3 vuorokautta kliinisen tehon kärsimättä B.

Misoprostolia annetaan 0.4–0.8 mg nieltynä kielen alle tai emättimen kautta.

Anto emättimen kautta aiheuttaa tehokkaammin supistuksia ja haittavaikutukset ovat vähäisemmät 32, 33.

Puolella keskeytyspotilaista vuoto alkaa jo mifepristonin annon jälkeen ennen prostaglandiinin käyttöä.

Misoprostolia käytetään myös toisen raskauskolmanneksen keskeytyksissä 34, 35, 36, 37.



Suomessa mifepristonin ja -prostaglandiinin yhdistelmä on virallisesti hyväksytty käytettäväksi tapauksissa joissa raskaus on kestänyt enintään 7 + 0 viikkoa.

Suomessa on kuitenkin 9. raskausviikko otettu laajasti varhaisen lääkkeellisen keskeytyksen ylärajaksi 3.

Alle seitsenviikkoinen raskaus keskeytyy täydellisesti 95–98 %:ssa tapauksista 38, 39, 40.

Raskausviikoilla 7–9 keskeytyy täydellisesti 93–98 % raskauksista 38, 39, 40.

Raskauden kesto saattaa vaikuttaa lääkkeellisen keskeytyksen onnistumiseen C.

Aiemmat synnytykset ja keskeytykset saattavat heikentää lääkkeellisen keskeytyksen onnistumista B.

Keskeytyksen jälkitarkastuksessa raskauden on todettu jatkuneen alle 0.5 %:ssa tapauksissa 39, 40, 41.

Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys on mahdollista myös raskausviikoilla 9–12, jolloin täydellisten keskeytymisten osuus on 88–97 % B. Kuitenkin keskeytys on jonkin verran hitaampi ja misoprostolin anto joudutaan usein toistamaan. Haittavaikutuksia, kuten oksentelua, ripulia, huimausta ja alavatsakipua esiintyy noin 50–98 %:lla. Siten hoito osasto-olosuhteissa on aiheellista raskausviikoilla 9–12 tehtävissä lääkkeellisissä raskaudenkeskeytyksissä.

Lääkkeellisen keskeytyksen vasta-aiheita ovat

epäily kohdunulkoisesta raskaudesta

kommunikaatiovaikeudet

vaikeaoireinen astma

systeeminen kortisonihoito

mifepristonilla on myös antiglukokortikoidivaikutus.

kortisoniannosta suurennetaan muutamien päivien ajaksi.

poikkeava verenvuototaipumus (esimerkiksi von Willebrantin tauti, antikoagulanttihoito)

sepelvaltimotauti.

Käytännön toimenpiteet lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksessä on esitetty taulukossa 4.

Mifepristonin ja misoprostolin antoväli voi vaihdella yhdestä kolmeen vuorokauteen B

Misoprostolin anto voidaan tarvittaessa toistaa neljän tunnin kuluttua C

Misoprostoliannos voidaan ottaa myös kotona. Tämä vaihtoehto sopii parhaiten täysi-ikäisille naisille 42, 43, 44.



Taulukko 4. Käytännön toimenpiteet alkuraskauden lääkkeellisessä keskeytyksessä.Aika Toimenpiteet

Päivä 1 Keskustelu, informointi ja jatkoehkäisyn suunnittelu

Kliininen tutkimus

Kohdunsisäisen raskauden toteaminen ja keston varmistus

Vasta-aiheiden pois sulkeminen

AB 1 -lomakkeen tarkastus ja allekirjoittaminen

Mifepristonia 200 mg suun kautta sairaalassa henkilökunnan läsnä ollessa

kipulääkeresepti



Päivät 2–4 Misoprostolia 0.2 mg joko suun kautta 2 tablettia (7. raskausviikkoon asti) tai 2–4 tablettia emättimeen. Misoprostoliannos voidaan ottaa joko kotona tai sairaalassa; jälkimmäisessä potilasta seurataan on noin 4 tuntia.

Hormoniehkäisyn aloitus

Anti-D-profylaksia



Päivät 14–21 (viikot 2–3) Jälkitarkastus. Raskauden keskeytyminen varmistetaan ensisijaisesti määrittämällä istukka-gonadotropiinin (hCG) pitoisuus virtsasta tai seerumista

Ehkäisyn aloituksen varmistus, tarvittaessa kierukan asennus



Monisikiöraskauksien osakeskeytyksissä käytetään sikiöön ruiskutettavaa kaliumkloridia 45.



Kirurginen raskaudenkeskeytys



Toimenpide on imukaavinta, joka suoritetaan nukutuksessa.

Kohdunkaula laajennetaan Hegarin laajentimilla, minkä jälkeen kohtuontelo tyhjennetään, raskausmateriaali poistetaan imukyretillä, ja lopuksi kohdun tyhjeneminen tarkastetaan kyretillä.

Metyyliergometriinimaleaatin tehosta kohtua supistavana ja vuotoa vähentävänä lääkkeenä raskaudenkeskeytyksen yhteydessä ei ole tutkimusnäyttöä 46.



Kohdunkaulan pehmennys ennen kirurgista keskeytystä



Kirurgista keskeytystä helpotetaan pehmentämällä kohdunkaulaa prostaglandiineilla. Tällöin kohdunsuun repeämisen, kohdun seinämän puhkeamisen ja verenhukan riskit vähenevät 47, 48, 49.

Kohdunsuun pehmennyshoidosta hyötyvät erityisesti naiset, joilla ei ole ollut aiempia alatiesynnytyksiä ja joilla raskauden kesto on yli kymmenen viikkoa, sekä kaikki alle 18-vuotiaat 50, 51.

Pehmennyshoitoon käytetään nykyään misoprostolia 49.

Misoprostoli tehoaa otettuna suun tai emättimen kautta, tai kielen alle annosteltuna A.

0.4 mg misoprostolia asetetaan emättimeen tai kielen alle sairaalassa 3–4 tuntia ennen toimenpidettä. Vaihtoehtoisesti potilas voi asettaa misoprostolitabletit emättimeen tai ottaa ne suun kautta toimenpidettä edeltävänä iltana kotona.



Toisen raskauskolmanneksen keskeytysmenetelmät (raskausviikosta 12 + 1 viikkoon 24 + 0)



Yli 12-viikkoinen raskaus keskeytetään Suomessa lääkkeillä 3.

Toisen kolmanneksen lääkkeellinen keskeytys tehdään periaatteessa samalla tavoin kuin ensimmäisen kolmanneksen keskeytys B. Prostaglandiinin anto joudutaan kuitenkin usein toistamaan, ja yleensä potilasta seurataan sairaalassa, kunnes raskaus on keskeytynyt.

Aluksi annetaan suun kautta mifepristonia 200 mg, 1–2 vuorokauden kuluttua asetetaan sairaalassa emättimeen 0.4–0.8 mg misoprostolia, ja sen jälkeen annetaan tarvittaessa kolmen tunnin välein 0.4 mg:n lisäannos 52.

Lisäannokset otetaan suun kautta, jos emättimestä tulee runsasta vuotoa.

Prostaglandiineja annetaan vuorokauden aikana 4–6 kertaa.

Jos raskaus ei näin keskeydy, sama hoito voidaan toistaa seuraavana päivänä.

Tarvittaessa voidaan käyttää oksitosiini-infuusiota.

Aika misoprostolin annon aloittamisesta raskauden keskeytymiseen on keskimäärin 6–8 tuntia 52, 53, 54.

Aiemmin tehty keisarinleikkaus ei ole vasta-aihe lääkkelliselle raskaudenkeskeytykselle, mutta potilaita tulee seurata erityisen tarkasti, koska kohtuarven repeämisen riski on olemassa 55.

Kun sikiö on abortoitunut, tarkastetaan istukka ja kalvot. Ellei istukka poistu tai vuoto on runsasta, harkitaan kaavintaa.



Rh-profylaksia



Rh-profylaksian tarpeellisuudesta Rh-negatiivisille varhaisessa raskaudenkeskeytyksessä ei vallitse yksimielisyyttä D. Suomessa on totunnaisesti annettu anti-Rh-D-immunoglobuliinia kummankin keskeytystavan yhteydessä. Rh-profylaksia uusitaan 2–3 viikon kuluttua, jos joudutaan uusintatoimenpiteeseen.



Keskeytyslääkkeet ja sikiövauriot



Kaikki varhaisraskauden keskeyttämisessä käytettävät lääkkeet saattavat olla teratogeenisia ja aiheuttaa sikiövaurioita.

Varhaisraskauden aikainen misoprostolin käyttö voi aiheuttaa vakavia sikiön epämuodostumia (raaja-, sydän-, aivoanomaliat, synnynnäinen kasvohermohalvaus) B. Sen sijaan mifepristonin teratogeenisyydestä ei ole selvää näyttöä C.



Antibioottiprofylaksia raskaudenkeskeytyksessä



Antibioottiprofylaksian tarpeellisuudesta oireettomalle potilaalle kirurgisen raskaudenkeskeytyksen jälkeisen infektion ehkäisyssä ei vallitse yksimielisyyttä.

Suomessa rutiinimainen antibioottiprofylaksia ei ole käytössä.

Kirurgisen keskeytyksen yhteydessä käytetty antibioottiprofylaksia vähentää keskeytyksen jälkeisten sisäsynnytintulehdusten esiintymistä B.

Klamydian ja bakteerivaginoosin hoidolla ennen kirurgista keskeytystä vähennetään toimenpiteen jälkeisiä infektioita 56.

Profylaktista antibioottihoitoa lääkkeellisen keskeytyksen yhteydessä ei ole tutkittu.



Raskaudenkeskeytyksen komplikaatiot

Lääkkeelliseen keskeytykseen liittyvät komplikaatiot



Kun raskausviikkoja on alle yhdeksän, keskeytyksen kokee kivuliaaksi yli 90 % potilaista, yli puolet tarvitsee kipulääkityksen. Opiaatteja joudutaan antamaan 10–30 %:lle. Oksentelua esiintyy noin 15–35 %:lla ja ripulia 10–20 %:lla 40, 57. Raskausviikoilla 9–12 näitä haittavaikutuksia esiintyy noin 50–98 %:lla 44, 58.

Kivun hoitoon sopivia lääkkeitä ovat parasetamoli, tulehduskipulääkkeet ja opioidit. Toisen raskauskolmanneksen keskeytyksessä kivunhoitoon voidaan käyttää myös epiduraalipuudutusta.

Runsas verenvuoto komplisoi alle 1 %:a lääkkeellisistä keskeytyksistä. Näissä tapauksissa saatetaan joutua verensiirtoihin tai kaavintaan 59, 60.

Antibioottihoidon vaativa infektio tai epäily siitä esiintyy noin 3–6 %:ssa tapauksista 38.

Raskaudenkeskeytykseen liittyy myös kuolleisuutta B.



Kirurgiseen keskeytykseen liittyvät komplikaatiot



Kirurgisen keskeytyksen komplikaatiot voidaan jakaa välittömiin ja myöhempiin

Välittömiä komplikaatiota ovat muun muassa runsas verinen vuoto, kohdun puhkaiseminen (”perforaatio”) ja kohdunkaulan vaurio. Myöhempiä komplikaatiota ovat kohdun epätäydellinen tyhjeneminen (”residua”) ja infektio.

Komplikaatioiden esiintyvyys lisääntyy raskauden edetessä. Raskausviikoilla 7–8 merkittävän komplikaation riski on 0.3 % ja viikoilla 11–12 0.8 % 61.

Välittömistä komplikaatioista tavallisin on runsas vuoto. Verensiirtoihin joudutaan harvoin, alle 0.1 %:ssa tapauksista 61.

Kohdun puhkeaman esiintyvyydeksi on ilmoitettu 0.2–1.7 sataa keskeytystä kohti 61.

Kohdun puhkeama saattaa johtaa verenvuotoon tai vatsaontelon elinten vaurioitumiseen, jolloin joudutaan leikkaushoitoon. Nämä vakavaan komplikaatioon johtavat puhkeamat ovat harvinaisia: niiden esiintyvyys on alle 0.1 sataa keskeytystä kohti 20.

Anestesiaan liittyvät komplikaatiot ovat harvinaisia.

Raskausmateriaalin epätäydellinen poisto, ns. residuan jääminen kohtuun, aiheuttaa kliinisenä oireina pitkittynyttä veristä vuotoa, alavatsakipua ja kuumetta, jolloin toimenpide joudutaan uusimaan.

Uusintakaavintaan joutuu 2–3 % kirurgisessa toimenpiteessä olleista 62, 63, 64.

Kohdun tulehduksia tai antibioottihoidon vaatineita tulehdusepäilyjä esiintyy noin 4–9 %:lla 56, 62.



Raskauden jatkuminen keskeytyksen jälkeen



Kohdunsisäisen raskauden jatkuminen on mahdollista sekä kirurgisen että lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen 60, 65, 66.

Raskaus jatkuu alle 1 %:ssa tapauksista 38, 39, 41, 67.

Kirurgisessa keskeytyksessä tavallisimmat syyt ovat raskauden kesto alle seitsemän viikkoa, kohtuontelon anomaliat ja suorittajan kokemattomuus 66.

Jos alkuraskauden keskeytyksen epäonnistuminen (raskaus jatkuu, elävä sikiö) todetaan raskauden ollessa jo yli 12 viikkoinen, lupa uuteen keskeytykseen tulee hakea TEO:lta.



Jälkihoito



Raskauden keskeyttämisen jälkeen tulee potilaalle antaa suulliset ja kirjalliset ohjeet ottaa yhteyttä keskeytyssairaalaan, jos ongelmia ilmenee.

Komplikaatioitta sujuneen raskaudenkeskeytyksen jälkeen ensimmäinen kuukautisvuoto tulee yleensä 4–7 viikon kuluessa 68.

Luotettava ehkäisy on syytä aloittaa heti keskeytyksen jälkeen.

Yhdistelmäehkäisy (pillerit, ehkäisylaastari tai -rengas) tai progestiiniehkäisy (minipillerit, ihonalaiset implantit, progestiiniruiskeet) voidaan aloittaa heti keskeytyksen jälkeen.

Kierukka (kupari- tai hormonikierukka) voidaan asentaa ensimmäisten kuukautisten yhteydessä. Kaavintakeskeytyksen yhteydessä kierukka voidaan asentaa samassa nukutuksessa, jos kohdun riittämätön supistuminen tai runsas vuoto eivät ole esteenä 69.

Toisen kolmanneksen keskeytyksessä potilaat hyötyvät maidoneritystä ehkäisevästä lääkityksestä B.

Kun toivottu raskaus keskeytetään, vanhemmat saattavat haluta sikiön tuhkaamista tai hautaamista.

Alle 22-viikkoisen sikiön hautaamista tai tuhkaamista varten tarvitaan vapaamuotoinen lääkärin kirjoittama todistus siitä, ettei toimenpiteelle ole estettä 70.

Keskeytyssairaaloissa toimivat erilaiset ammattiryhmät antavat tarvittaessa apua surutyössä.



Jälkitarkastus



Jälkitarkastus on tärkeä. Siinä arvioidaan

raskauden keskeytyminen

ehkäisyn aloitus ja

sosiaalisen tai psyykkisen tuen tarve.

Jälkitarkastus alkuraskauden keskeytyksen jälkeen on pyrittävä tekemään ennen 12. raskausviikkoa. Tällöin raskaus voidaan keskeyttää ilman TEO:n lupaa, jos ensimmäinen keskeytys on epäonnistunut.

Kirurgisen keskeytyksen ja toisen raskauskolmanneksen aikana tehdyn keskeytyksen jälkeen tarkastus suositellaan tehtäväksi 2–4 viikon kuluttua.

Ongelmattoman keskeytyksen jälkitarkastus tehdään avoterveydenhuollossa ja sen voi tehdä terveydenhoitaja.

Rutiinimainen kliininen tutkimus ei ole tarpeen 71.

Lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen jälkeen seerumin hCG-pitoisuuden määritys on niin kaikukuvausta kuin kliinistä tutkimusta varmempi tapa tarkistaa kohdun riittävä tyhjeneminen B.

Onnistuneen keskeytyksen jälkeen seerumin hCG-pitoisuus pienenee kahdessa viikossa alle arvon 500 IU/l 72, 73.

Kun raskaus jatkuu elinkelpoisena, hCG-pitoisuus on yli 10 000 IU/l

Seerumin hCG-pitoisuus on alle mittausrajan vasta viisi viikkoa onnistuneen keskeytyksen jälkeen 68.

Sekä kirurgisen että toisen raskauskolmanneksen aikana tehdyn keskeytyksen jälkitarkastuksessa voidaan käyttää seerumin hCG-pitoisyyden määritystä.



Raskaudenkeskeytyksen pitkäaikaisvaikutukset



Raskaudenkeskeytyksen pitkäaikaisvaikutuksia kirurgisen keskeytyksen jälkeen on tutkittu 74. Lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen pitkäaikaisvaikutuksista ei ole julkaistuja tutkimuksia.

Komplikaatioitta sujunut raskaudenkeskeytys ei heikennä tulevaa hedelmällisyyttä eikä lisää spontaanin keskenmenon tai kohdunulkoisen raskauden riskiä 74, 75.

Joidenkin tutkimusten mukaan raskaudenkeskeytys on lisännyt etisen istukan ja ennenaikaisen synnytyksen riskiä 74.

Joissakin aineistoissa ennenaikaisen synnytyksen riski on lisääntynyt, jos keskeytyksiä on ollut useita 74.

Seurantatutkimuksissa ei ole havaittu lisääntynyttä somaattisten sairauksien riskiä 74.

Raskaudenkeskeytys ei ole rintasyövän riskitekijä 76.

Raskaudenkeskeytykseen jälkeistä psyykkistä toipumista auttaa, jos ei-toivotusta raskaudesta ja keskeytysaikeista on voinut keskustella jo ennen toimenpidettä.

Usein ei-toivottu raskaus ja raskaudenkeskeytys ovat osa ongelmallista elämäntilannetta.

Psykiatrinen sairastuvuus keskeytyksen jälkeen on lisääntynyt 74. Englantilaisen tutkimuksen mukaan depression esiintyvyydeksi arvioidaan 13–41 % ja psykooseja ilmenee 0.3 tuhatta keskeytystä kohti 77.

Naisten itsemurhariski raskaudenkeskeytyksen jälkeen arvioidaan suomalaisen rekisteritutkimuksen mukaan jopa kolminkertaiseksi 78.

Naisilla, joilla keskeytyspäätös on ollut selvä alusta lähtien, esiintyy vähemmän kielteisiä psyykkisiä seuraamuksia 79, 77.