Nuorehko naispotilas kuoli polvileikkauksen jälkeen - epäillään saaneen bakteerin sairaalasta (case Tampereen Dextra)
"Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintoylilääkärin mukaan epäillään, että potilas sai leikkauksen yhteydessä bakteerin. Hän menehtyi vakavaan infektioon leikkauksen jälkeen.
Viranomaiset tutkivat vakavaa potilastapaturmaa Tampereella.
Aluehallintoylilääkäri Seppo Miilunpalo Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirastosta kertoo, että nuorehko nainen kuoli oltuaan alaraajaan kohdistuneessa leikkauksessa Dextra Koskisairaalassa.
- Leikkaus onnistui siinä mielessä hyvin, että hänet kotiutettiin hyväkuntoisena. Samana iltana hänelle kuitenkin nousi kuume. Hän meni Taysin ensiapuyksikköön, josta hänet siirrettiin teho-osastoyksikölle. Kyseessä oli kuitenkin niin raju infektio, että hän menehtyi seuraavan päivän kuluessa, Miilunpalo kertoo.
Sairaala tutkii nyt, mistä infektio on johtunut. Epäily on, että potilas on saanut leikkauksen tai puudutuksen yhteydessä sairaalasta bakteerin.
- Esimerkiksi joku on aivastanut, ollut ilman maskia tai maskista huolimatta päässyt pisaratartunta pistoshaavaan tai neulaan. Tämä on se teoria, mitä siellä on tutkittu, Miilunpalo kertoo.
Tapauksen jälkeen Pirkanmaan sairaanhoitopiiri on varmistanut, että sairaalan toimintatavat ovat kunnossa.
- Sairaanhoitopiiristä on ollut opastusta ja varmistusta, että menettelytavat leikanneessa sairaalassa ovat oikein, ettei ole enempää korostunutta infektiovaaraa, Miilunpalo kertoo.
Poliisi tutkii
Ryhmäpäällikkö Markus Henriksson Valvirasta kertoo, että sairaala tiedotti asiasta Valviraa heti. Sairaalan potilasturvallisuus ei ole Henrikssonin mukaan vaarantunut.
- Olemme saneet tiedon, että sairaala on varmistanut potilasturvallisuuden ja tehnyt kaikki tarvittavat toimet potilasturvallisuuden varmistamiseksi. Oleellista on, että toimintayksikkö on ottanut tämän vakavasti ja korjannut epäillyn riskin.
Henrikssonin mukaan poliisi tutkii asiaa.
Dextra Koskisairaalan johtava lääkäri Teija Kulmala vahvistaa, että sairaalalla on epäilys siitä, mistä infektio on aiheutunut.
- Jokainen kivi käännetään. Teemme selvitystä yhteistyössä viranomaisten kanssa. Todennäköinen syy-yhteys on alustavissa tutkimuksissa eliminoitu ja potilasturvallisuus on taattu, Kulmala sanoo.
Sairaalan mukaan leikkauksen yhteydessä on tapahtunut laiminlyönti liittyen yhden henkilökunnan jäsenen toimintaan."
http://www.iltalehti.fi/uutiset/2016090722275004_uu.shtml?ref=juurinyt_…
Kommentit (194)
Kunnolliset vahingonkorvaukset pitöisi maksaa kaikille vammautuneille ja kuolleille. Lääkäreille lisää vastuuta.
Vierailija kirjoitti:
Miten tämä on ylipäätään mahdollista, että joku pääsee hengestään "ammattilaisen" laiminlyönnin vuoksi?
Voi kuulkaa, kun tässäkin ketjussa loistaa TIETÄMÄTTÖMYYS.
Leikkaushaavan infektiot ovat maailmanlajuinen ongelma - ei ole Maan päällä olemassa sellaista sairaalaa, jossa niitä ei olisi. Nyt vain kyseessä oli bakteeri, joka on hyvin kohtalokas. Koskaan, missään, milloinkaan ei kyetä luomaan täysin aseptista, bakteerivapaata tilaa. Tällainen infektio on AINA mahdollinen leikkauksen yhteydessä, hyvän hygienian vuoksi vain noin 0.3÷ potilaista saa jonkin infektion. Sen voi saada ihan omasta nenänielusta tai alapäästä haavaan.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Kukaan ei joudu vastuuseen, sairaala on jo pyytänyt anteeksi. Niin se vain menee.
Suomessa lääkäri eikä sairaala joudu koskaan mihinkään vastuuseen
Älä jauha paskaa.
Kuinka monta lääkäriä on joutunut vankilaan törkeästä virkavirheestä?
Montako toimistotätiä on joutunut vankilaan törkeästä virkavirheestä? Kumpi tekee yhteiskunnan hyväksi tärkeämpää työtä? Kumpaa ollaan aina sättimässä, kun inhimillinen virhe tapahtuu? Tai että suoranaista virhettä ei tehdä, vaan kuolemansairaan ihmeparannusta ei tapahtunut? Niin.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Miten tämä on ylipäätään mahdollista, että joku pääsee hengestään "ammattilaisen" laiminlyönnin vuoksi?
Voi kuulkaa, kun tässäkin ketjussa loistaa TIETÄMÄTTÖMYYS.
Leikkaushaavan infektiot ovat maailmanlajuinen ongelma - ei ole Maan päällä olemassa sellaista sairaalaa, jossa niitä ei olisi. Nyt vain kyseessä oli bakteeri, joka on hyvin kohtalokas. Koskaan, missään, milloinkaan ei kyetä luomaan täysin aseptista, bakteerivapaata tilaa. Tällainen infektio on AINA mahdollinen leikkauksen yhteydessä, hyvän hygienian vuoksi vain noin 0.3÷ potilaista saa jonkin infektion. Sen voi saada ihan omasta nenänielusta tai alapäästä haavaan.
Valtaosa infektioista on vain haavainfektioita. Leikkauksessa on kuitenkin AINA se riski, että jokin muualla harmiton, tavallinen bakteeri pääsee haavan kautta verenkiertoon.
Tämä on yksi syistä miksi turhia leikkauksia kuten sektioita ei Suomessa tehdä - jos perusterveitä naisia leikataan "syyttä", on varmaa että joku ennen pitkää kuolee "turhaan" tällaiseen. Ikinä ri missään näitä kyetä täysin estämään.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Tuossa sanotaan että infektio on lähtenyt joko leikkaushaavasta TAI puudutuksesta. Aikamoinen tsägä jos on tosiaan joku aivastanut ilman maskia spinaalipuudutusneulaan, huh!
Mitenköhän se on noin niin kuin käytännössä mennyt jos se on tuo neulahomma? Ja miten neulaa on vielä käytetty jonkun aivastettua siihen?
Tuskin siihen neulaan on suoraan aivastettu. Aivastuksen voimasta bakteerit voi lentää jopa 160km/h, joten pienessä salissa voit olla huoneen toisessa päässä, kun siihen neulaan lentää pöpöt ja siitä sitten suoraan verenkiertoon.
Jotenkin ihan käsittämätöntä, mutta silti ihan mahdollista. Sillai ne flunssatki leviää niin tehokkaasti.
No miksi ei ole otettu uutta neulaa käyttöön jonkun pärskittyä siellä salissa?
En tiedä, en ollut paikalla. Eiköhän ne tätä juuri selvitä, että mitä tapahtui. Ja periaatteessahan koko sali olisi pitänyt vaihtaa, koska ei voi tietää mitä kaikkea kontaminoitui aivastuksen johdosta. Toisaalta leikkaussalit eivät ole koskaan täysin steriilejä, ehkä henkilökunta ei nähnyt vaihdokselle tarvetta. Mene ja tiedä. Surullinen tapaus, enkä tän takia lopettaisi sairaalassakäyntiä. Henkilökohtaisesti miellän sen huksin neulakohun pahemmaksi, kuin tämän.
Vierailija kirjoitti:
En voi kertoa yksityiskohtia mutta vuosia sitten kävelin vahingossa leikkaussaliin leikkauksen ollessa käynnissä. Leikkausta jatkettiin luonnollisesti normaalisti kun olin poistunut. Jäi vaan mieleen.
Uskon tuon täysin. Sillä olen itsekkin tuota nähnyt.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Tuossa sanotaan että infektio on lähtenyt joko leikkaushaavasta TAI puudutuksesta. Aikamoinen tsägä jos on tosiaan joku aivastanut ilman maskia spinaalipuudutusneulaan, huh!
Mitenköhän se on noin niin kuin käytännössä mennyt jos se on tuo neulahomma? Ja miten neulaa on vielä käytetty jonkun aivastettua siihen?
Tuskin siihen neulaan on suoraan aivastettu. Aivastuksen voimasta bakteerit voi lentää jopa 160km/h, joten pienessä salissa voit olla huoneen toisessa päässä, kun siihen neulaan lentää pöpöt ja siitä sitten suoraan verenkiertoon.
Jotenkin ihan käsittämätöntä, mutta silti ihan mahdollista. Sillai ne flunssatki leviää niin tehokkaasti.
No miksi ei ole otettu uutta neulaa käyttöön jonkun pärskittyä siellä salissa?
En tiedä, en ollut paikalla. Eiköhän ne tätä juuri selvitä, että mitä tapahtui. Ja periaatteessahan koko sali olisi pitänyt vaihtaa, koska ei voi tietää mitä kaikkea kontaminoitui aivastuksen johdosta. Toisaalta leikkaussalit eivät ole koskaan täysin steriilejä, ehkä henkilökunta ei nähnyt vaihdokselle tarvetta. Mene ja tiedä. Surullinen tapaus, enkä tän takia lopettaisi sairaalassakäyntiä. Henkilökohtaisesti miellän sen huksin neulakohun pahemmaksi, kuin tämän.
Se Husin neulajuttu oli kyllä pakosti tahallinen. Sitä ei voi tehdä vahingossa.
Ja voitte uskoa millaista ammattitaitoa vaatii se, että vakavia leikkaushaavan infektioita on Suomessa kansainvälisesti erittäin vähän. Kyse on äärettömän pienistä bakteereista, jotka elävät meidän jokaisen nenänielussa, iholla, leikkaussalin lampussa, ilmanvaihtojärjestelmässä. Se, joka keksii joskus miten leikkaushaavan infektiot kyetään täysin estämään, on miljardööri ja Nobelin palkinnon saaja.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Miten tämä on ylipäätään mahdollista, että joku pääsee hengestään "ammattilaisen" laiminlyönnin vuoksi?
Voi kuulkaa, kun tässäkin ketjussa loistaa TIETÄMÄTTÖMYYS.
Leikkaushaavan infektiot ovat maailmanlajuinen ongelma - ei ole Maan päällä olemassa sellaista sairaalaa, jossa niitä ei olisi. Nyt vain kyseessä oli bakteeri, joka on hyvin kohtalokas. Koskaan, missään, milloinkaan ei kyetä luomaan täysin aseptista, bakteerivapaata tilaa. Tällainen infektio on AINA mahdollinen leikkauksen yhteydessä, hyvän hygienian vuoksi vain noin 0.3÷ potilaista saa jonkin infektion. Sen voi saada ihan omasta nenänielusta tai alapäästä haavaan.
Ja sinusta loistaa lukutaidottomuus. Tässä on nyt kyse siitä, että bakteerin epäillään tarttuneen henkilökunnan jäsenen huolimattomuuden vuoksi. Bakteereja varmasti on joo, mutta tässä nyt ei olekaan kyse sellaisesta tapauksesta jossa bakteeri vaan jostain sattuu iskemään vaikka koko henkilökunta on tehnyt kaiken oikein.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Ikävä tapaus, aika näyttää löytyykö syy muualta kuin puutteellisesta aseptiikasta. Klinikan puolella siivoaa suuri kansainvälinen yritys, joka on kuuluisa halvoista tarjouksistaan, vaihtuvasta työvoimasta ja siitä, ettei ammattitaidon perään paljoa kysellä, saati tuhlata aikaa perehdytykseen. En tiedä vastaavatko nämä nykyään leikkaussaleistakin, "kaikkihan osaavat rättiä heiluttaa"?
Olen ollut sairaalassa siivoamassa (julkinen tosin, ei mikään yksityisklinikka) ja voin sanoa että järkytyin suuresti. Laitoshuoltajien aikataulut on vedetty niin tiukoille että ei siinä ajassa yksinkertaisesti saa puhdasta jälkeä aikaan. Lisäksi monien työntekijöiden asenne oli yllättävän "hälläväliä", riitti kunhan näytti puhtaalta .Sairaalat eivät todellakaan ole niin puhtaita paikkoja kuin moni olettaa! Siivosin tosin poliklinikalla (sielläkin kyllä tehtiin pientoimenpiteitä mutta ei mitään nukutusta vaativaa), ehkä leikkaussaleissa (toivottavasti) on tiukempi meininki.
Minä olen myös siivonnut sairaalassa, julkisella ja leikkaussaleissa. Vieläpä samassa kaupungissa kuin tämä epäonnen klinikka. Silloin, kun niitä hommia tein, ei saleihin päätetty edes harjoittelemaan ilman alan ammattitutkintoa, ja samaa edellytettiin myös sijaisilta. Perehdytys oli pitkä ja työt tehtiin ryhmissä. Aseptiikasta ei tingitty, ja hommasta tuli kuin tanssia tiettyjen liikeratojen mukaan (toinen/yksi salin keskiosaan, toinen/kaksi reunoille, puhtaammasta likaisempaan, liinoja vaihtaen). Ja sillä välin koko leikkaustiimi odotti kiltisti, kunnes sali oli valmis. - En tosiaan tiedä nykypäivästä. Noilla aloilla eletään vuodesta toiseen säästöjen kanssa, ja monesti säästöistä päättävät henkilöt eivät tiedä, mitä eri toiminnot pitävät sisällään ja mistä niitä säästöjä ei kannattaisi lähteä tekemään. Tai sitten on vaan hyväksyttävä riskit. -ed.
Kyllähän tätä on tutkittu kuinka paljon hygieniassa on törkeitä laiminlyöntejä sairaaloissa - tämänpäiväinen tapaus taas yksi esimerkki, että parannusta ei ole tullut. Eli vaikka mitä tahansa voi tapahtua, niin kyllä sillä hoitohenkilökunnalla on iso vastuu ettei tällaista pääse tapahtumaan, kuinka moni silti hutiloi eikä jaksa niin huolehtia hygieniasta?Outoa jos täällä lääkärit ja hoitajat puolustelevat sellaista toimintaa. Asiassa tuskin tapahtuu tiukennuksia ja parannnuksia ellei joku jo lopulta joudu näissä tapauksissa syytteeseen.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
En voi kertoa yksityiskohtia mutta vuosia sitten kävelin vahingossa leikkaussaliin leikkauksen ollessa käynnissä. Leikkausta jatkettiin luonnollisesti normaalisti kun olin poistunut. Jäi vaan mieleen.
Uskon tuon täysin. Sillä olen itsekkin tuota nähnyt.
Voi luoja tätä tietämättömyyttä. Leikkaussali itsessään EI KOSKAAN ole steriili, joskin se siivotaan perusteellisesti. Se steriili matka on metri-pari suuntaansa, eikä mikään lattia esim. todellakaan ole steriili tai leikkaussalin lamppu tai lääkärin+hoitajan housut. Vain potilaan leikkaushaavan kannalta tärkeät osat on mahdollista pitää täysin steriilinä. Näin kaikkialla maailmassa.
Jotenkin sitä ihmiset unohtavat, että leikkauksissa on aina riskinsä. Vasta kuulin, että nuori nainen kuoli nielurisaleikkauksen jälkikomplikaatioihin. Siinä jäi pieni lapsi orvoksi. Pienelläkin leikkauksella on riskinsä. Sama lääkkeiden kanssa. Ihmiset unohtavat, että esim. yhdistelmäehkäisypillereistä voi saada aivotulpan ja kuolla.
Vierailija kirjoitti:
Miksei kerrota, millaista laiminlyöntiä epäillään? Haluan potilaiden oikeusturvan takia videointia kaikkiin toimenpiteisiin ja tehostetun palvelun laitoksiin.
Muistetteko pihti-Virtasen. Jäi pihdit vatsaonteloon. Poistettaessa töysin syöpyneet. Lääri huija si ja vaihtoi pihdit syöpymättömiin. Virtanen kärsi ja kuoli saamatta kunnolla oikeutta.
Minusta videointi pitäisi olla jokaisessa operaatiossa.
Mikä pihti virtanen?
Juha Sipilän poika kuoli myös pari vuotta sitten yllättäen leikkauksen jälkeen, kun oli jo kotiutettu
Vierailija kirjoitti:
Kyllähän tätä on tutkittu kuinka paljon hygieniassa on törkeitä laiminlyöntejä sairaaloissa - tämänpäiväinen tapaus taas yksi esimerkki, että parannusta ei ole tullut. Eli vaikka mitä tahansa voi tapahtua, niin kyllä sillä hoitohenkilökunnalla on iso vastuu ettei tällaista pääse tapahtumaan, kuinka moni silti hutiloi eikä jaksa niin huolehtia hygieniasta?Outoa jos täällä lääkärit ja hoitajat puolustelevat sellaista toimintaa. Asiassa tuskin tapahtuu tiukennuksia ja parannnuksia ellei joku jo lopulta joudu näissä tapauksissa syytteeseen.
Kai sinä ymmärrät kuinka vaikeaa tällaisia infektioita on täysin estää. Mieti, että lääkärit ja hoitajat sairastuivat ebolaan huippuluokan suojauksesta ja aseptisuudesta huolimatta. On käytännössä mahdotonta luoda tilaa, jossa bakteerit eivät voisi siirtyä.
Voisin kompata tuota ihmettelyä leikkurin laitoshuoltajien työoloista. Itse olen ollut ortopedisella pienen hetken, ja sinne mahtuu porukkaa eri asenteilla. Karkeasti voisin sanoa näin että virolaiset/venäläiset ovat tätä "kunhan näyttää puhtaalta, riittää". Aseptiikan tärkeyttä on jankutettu niin paljon että ei enää jaksa tsempata, vaikka riskit tiedetään. Sitten on nuorta porukkaa joka on työuransa alussa ja tekevät työtä väluaikaisesti, koko sairaalamaailmaa ei tunneta mutta koko ajan on sata lasissa ja tehdään kaikki tunnollisesti. Sitten on kaikkea siltä väliltä. Harmillisen moni meni sieltä mistä aita oli matalin, tai oli muuten vaan sokea oman työnsä jäljelle. Ehdin tuona aikana nähdä noin parinkymmenen laikkarin työtavat.
Ja se kiire: rajana oli kymmenen minuuttia, välillä 15 jos oli oikein sotkuista. Parhaimmillaan 4 oli välillä vaihtosiivouksissa, mutta tuo 10 min on erittäin lyhyt aika, kun siinä pitäisi ehtiä viemään salista ylimääräiset puhdistetut välineet pois ja täyttämään prikulleen valmiiksi. Ortopedisella tulee kyllä sotkua. Joissain tapauksissa yhdellä laikkarilla saattoi mennä koko vartti vain c-kaaren puhdistukseen. Joten summa summarum, en ihmettele miksi tämäkin tapaus on sattunut.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
En voi kertoa yksityiskohtia mutta vuosia sitten kävelin vahingossa leikkaussaliin leikkauksen ollessa käynnissä. Leikkausta jatkettiin luonnollisesti normaalisti kun olin poistunut. Jäi vaan mieleen.
Uskon tuon täysin. Sillä olen itsekkin tuota nähnyt.
Voi luoja tätä tietämättömyyttä. Leikkaussali itsessään EI KOSKAAN ole steriili, joskin se siivotaan perusteellisesti. Se steriili matka on metri-pari suuntaansa, eikä mikään lattia esim. todellakaan ole steriili tai leikkaussalin lamppu tai lääkärin+hoitajan housut. Vain potilaan leikkaushaavan kannalta tärkeät osat on mahdollista pitää täysin steriilinä. Näin kaikkialla maailmassa.
Täysin steriili ei ole mikään. Mutta niin steriilinä pitää olla kuin se on ikinä mahdollista. Siihen kuuluu se että IKINÄ sinne ei tule ylimääräisiä ihmisi. Jos tulee niin potkut heti. Siihen kuuluu se että joka ikinen päivä leikkaussali putsataan niin tehokkasti kuin se on nykytekniikalla mahdollista.
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
Vierailija kirjoitti:
En voi kertoa yksityiskohtia mutta vuosia sitten kävelin vahingossa leikkaussaliin leikkauksen ollessa käynnissä. Leikkausta jatkettiin luonnollisesti normaalisti kun olin poistunut. Jäi vaan mieleen.
Uskon tuon täysin. Sillä olen itsekkin tuota nähnyt.
Voi luoja tätä tietämättömyyttä. Leikkaussali itsessään EI KOSKAAN ole steriili, joskin se siivotaan perusteellisesti. Se steriili matka on metri-pari suuntaansa, eikä mikään lattia esim. todellakaan ole steriili tai leikkaussalin lamppu tai lääkärin+hoitajan housut. Vain potilaan leikkaushaavan kannalta tärkeät osat on mahdollista pitää täysin steriilinä. Näin kaikkialla maailmassa.
Jep. Leikkaussalia siivonneena ei sen huoneen luutuaminen poikennut normaalin vastaanottohuoneen tavoista. Mieto klooripesu luutulla, thats it! Leffoista tuo on opittu, että tila muka menisi saastuneeksi kun joku vieras siellä henkäisee.
"Oho, sori tästä"