Miten voi saada trombin jalkaan, vaikka syö Marevania ja INR on hoitotasolla???
Kommentit (17)
En tarkoittanut mitenkään vähätellä vaivaasi sillä " mitä sitten" - kommentilla vaan tarkoitin sillä sitä, että koska hoito on jo päällä, ei asiasta tarvi huolestua. Tietysti se on kipeä...
pohkeen trombeja ei yleensä liuoteta ja liuotushoidon ja marevanin yhdistelmä on vaarallinen (tehdään vain jos riskit pienemmät kuin liuottamatta jättämisessä)
Ja mitä siihen keuhkoemboliaan tulee; polven alapuolinen trombi nousee ÄÄRIMMÄISEN HARVOIN keuhkoihin/ sydämeen asti, joten voit olla täysin huoletta, varsinkin kun sulla on jo hoito päällä.
Vierailija:
En tarkoittanut mitenkään vähätellä vaivaasi sillä " mitä sitten" - kommentilla vaan tarkoitin sillä sitä, että koska hoito on jo päällä, ei asiasta tarvi huolestua. Tietysti se on kipeä...
pohkeen trombeja ei yleensä liuoteta ja liuotushoidon ja marevanin yhdistelmä on vaarallinen (tehdään vain jos riskit pienemmät kuin liuottamatta jättämisessä)
Ja mitä siihen keuhkoemboliaan tulee; polven alapuolinen trombi nousee ÄÄRIMMÄISEN HARVOIN keuhkoihin/ sydämeen asti, joten voit olla täysin huoletta, varsinkin kun sulla on jo hoito päällä.
ensinnäkin, ei ole miokään mahdottomuus, että jalasta lähtee tulppa keuhkoihin.Tutkimus osoittaa jopa sen olevan jalkojen laskimoista USEIMMITEN l' ähtöisin.
Jopa hurjalla annostuksella hepariinia, saattaa uusia tulppia muodostua vaikkakin dimeeri ja anti-fxa olis kuinka hyvällä hoitotasolla. Asiaan vaikuttaa niin monet seikat.
millaset ensioireet (kuinka voimakkaana) tuli ? pysyykö sulla hoitotaseessa hyvin vai joudutko puljaamaan ruuan kanssa?
Kauan olet syönyt jo marevania?
t.sh ja itsekin saman asian kanssa kamppaillut
Vierailija:
Vierailija:
En tarkoittanut mitenkään vähätellä vaivaasi sillä " mitä sitten" - kommentilla vaan tarkoitin sillä sitä, että koska hoito on jo päällä, ei asiasta tarvi huolestua. Tietysti se on kipeä...
pohkeen trombeja ei yleensä liuoteta ja liuotushoidon ja marevanin yhdistelmä on vaarallinen (tehdään vain jos riskit pienemmät kuin liuottamatta jättämisessä)
Ja mitä siihen keuhkoemboliaan tulee; polven alapuolinen trombi nousee ÄÄRIMMÄISEN HARVOIN keuhkoihin/ sydämeen asti, joten voit olla täysin huoletta, varsinkin kun sulla on jo hoito päällä.ensinnäkin, ei ole miokään mahdottomuus, että jalasta lähtee tulppa keuhkoihin.Tutkimus osoittaa jopa sen olevan jalkojen laskimoista USEIMMITEN l' ähtöisin.
Jopa hurjalla annostuksella hepariinia, saattaa uusia tulppia muodostua vaikkakin dimeeri ja anti-fxa olis kuinka hyvällä hoitotasolla. Asiaan vaikuttaa niin monet seikat.
polvitaipeen alapuoliset trombit on ns. MATALARISKISIÄ veritulppia (sen vuoksi niitä hoidetaan usein myös kotioloissa, niinkuin ap: nkin nyt) SUURIN OSA keuhkoveritulpista lähtee reisivaltimosta!!! Ota asoista selvää, ei millään hyvällä...
TIETENKIN pohkeesta VOI lähteä veripaakku liikkeelle, en ole väittänyt etteikö niin olisi, mutta se on harvinaistakin harvinaisempaa!
t. 2
p.s. ap, älä huolestu näistä viesteistä...
luulen rasitusvammaksi, kunnes jalalla ei voi enää kävellä lainkaan, on niin kipee.
Sen verran asiasta tiedän, että voin jopa alkaa kinaamaan aiheesta.En nyt kuitenkaan sille linjalle viitsi lähteä.
Ootko ottanut huomioon systeemisairaudet? mahdolliset perinnölliset tekijät? raskaus/hormonit?
Kuule sairaudet eivät kulje kello kaulassa, eikä oppikirjan mukaisesti.
On paljon tapauksia, että lähtöpaikkaa ei löydy mistään ja silti kulkeutuvat mikro embolisaationa HOIDOSTA huolimatta keuhkoihin.Mikrosta´han tulee massiivi jos päästää liian pitkälle.
Tarkoitus ei ap:tä ole pelästyttää.Mutta sun viestisi-ole huoletta- on aika karskia tekstiä jollet tunne koko sairaushistoriaa!!
Keuhkoembolian katetriembolektomia ja kirurginen embolektomia
Jos potilaalla on massiivinen, verenkiertoa uhkaava akuutti KE, ja erityisesti, jos trombolyysihoito on vasta-aiheinen, voidaan keuhkoemboliaa hajottaa ja poistaa viemällä erikoiskatetri nivuslaskimosta selektiivisesti keuhkovaltimoon C.
Samassa toimenpiteessä trombia voidaan myös poistaa katetri-imulla ja hoidon vaikutusta tehostaa paikallisilla tehostetuilla tPA-ruiskutuksilla, ellei trombolyysille ole vasta-aihetta.
Hoidon toteutus edellyttää hyvää perehtyneisyyttä angioradiologisiin toimenpiteisiin ja potilaan tehohoitotasoista monitorointia.
Jos tromboosi sijaitsee sentraalisella alueella tai suuren valtimon lähtökohdassa, tulee harkita kirurgista embolektomiaa.
Tästä hoidosta on julkaistu useita yksittäisiä raportteja 54, 55.
Näihin leikkauksiin liittyy kuitenkin vähintään 10 %:n kuolleisuus 56.
Myös kroonisessa pulmonaarihypertensiossa voidaan harkita trombendarterektomiaa tai joskus harvoin keuhkonsiirtoa, ellei lääkehoito auta 57, 58.
Keuhkonsiirtoon liittyy suurempi kuolleisuus kuin trombendarterektomiaan 59.
Alaonttolaskimosuodattimen asentaminen keuhkoembolian estämiseksi
Pysyvän suodattimen selkeitä aiheita ovat
ileokavaalinen tukos potilaalla, jolla on vasta-aihe antikoagulaatio- tai trombolyysihoidolle sekä
asianmukaisesta antikoagulaatiosta huolimatta toistuvat keuhkoembolisaatiot.
Alaonttolaskimosuodatin estää keuhkoembolisaatiota.
Siihen liittyy kuitenkin myöhäiskomplikaatioita, kuten
siirtyminen verivirran mukana ja
etenkin trombin kasvu B.
Tilapäinen suodatin voidaan asentaa laskimotrombin selektiivisen katetritrombolyysin ajaksi (ks. kyseinen kappale) tai kirurgisen toimenpiteen ajaksi tilanteissa, joissa keuhkoembolisaation vaara on huomattavasti suurentunut ja AK-hoito vasta-aiheinen.
Muilla potilailla maksimaalinen AK-hoito jatkuu suodattimen lisätessä tukosvaaraa.
Varfariini syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian jatkohoidossa ja ehkäisyssä
Varfariinihoitoa seurataan riittävän usein toistetuilla laboratoriokokeilla.
INR-tavoite on 2.0 - 3.0 A.
Ilman tehostettua seurantaa INR-arvo on 30 % hoitoajasta tavoitealueen ulkopuolella 60.
Hiljattaisen tutkimuksen mukaan INR-tavoitealue 1.5 - 2.0 olisi laskimotukoksen tavanomaisen hoidon jälkeen pitkäaikaisseurannassa riittävä 61, joten ainakin vanhusten ja vuotoalttiiden potilaiden osalta on kevennetty varfariinihoito näin saanut tukea.
Ilman antikoagulaatiohoitoa tukokset uusivat 5 %:n vuositaajuudella, mutta jos tukos on ollut idiopaattinen, sen uusimistaajuus on jopa 17 % vuodessa 10, 37, 62, 63.
Antikoagulaatiohoidon kesto
Tukoksen sairastaneen potilaan antikoagulaatiohoidon keston määräävät
yksilöllinen tukosalttius
aiempi tukosanamneesi ja
tukokselle altistavat tekijät (ks. suosituksen kohta Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian kliiniset vaaratekijät ja 2).
Oraalisen antikoagulaatiohoidon kesto SLT:n tai KE:n jälkeen on vähintään kolme kuukautta.
Potilaita, joilla on ensimmäinen ja idiopaattinen tukos, hoidetaan vähintään kuusi kuukautta (12 kuukauteen asti) A.
Potilaille, joilla on toistuva tukos ja pysyvä vaaratekijä, kuten syöpä tai trombofilia, annetaan hoitoa pysyvästi B.
Antikoagulaatiohoitoa jatketaan toistaiseksi, jos tromboembolian vaaratekijää ei voida poistaa tai vähentää.
Potilaan tromboembolian vaaratekijät ja vuotovaarat tulee arvioida toisiinsa suhteutettuna ja ratkaista hoito kokonaishyödyn ja turvallisuuden perusteella.
Päätös hoidon kestosta (taulukko 3) tehdään yksilöllisesti ja siihen vaikuttavat
antikoagulaatiohoidon onnistumismahdollisuus
potilaan muut sairaudet ja lääkitykset
potilaan ikä sekä
tukoksen uusiutumisvaara.
Taulukko 3. Antikoagulaatiohoidon kesto 4, 92. Aihe Kesto
Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on tilapäinen altistava tekijä (esimerkiksi leikkaus, trauma, immobilisaatio, estrogeeni, raskaus) 3 - 6 kk
Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää vähintään 6 kk
Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on
syöpä
kardiolipiinivasta-aineita tai lupusantikoagulanttia toistetuissa määrityksissä (3 kk:n välein)
homotsygoottinen tekijä V:n tai protrombiinin (tekijä II) geenivirhe
pysyvä antitrombiinin vajaus
pysyvä proteiini C:n tai S:n vajaus
kombinoitu trombofilia
elinikä
Toistunut tukos ilman altistavaa tekijää tai hyytymistaipumuksen yhteydessä elinikä
Vuotovaara antikoagulaatiohoidon aikana
Oraalisen antikoagulaatiohoidon aikana merkittävien verenvuotojen esiintyvyys on noin 2 % vuodessa ( 64, 65 ja 7).
Kontrolloidussa tutkimuksessa 2.3 %:lle hoidetuista potilaista sattui oraalisen antikoagulaatiohoidon aikana vakava verenvuotokomplikaatio.
Niitä ilmaantui poikkeavan paljon, noin 9 %:lle liian tehokasta antikoagulaatiohoitoa (INR > 3) saaneista iäkkäistä potilaista 66.
Vuodon vaaratekijöiksi ovat osoittautuneet
aiempi suolistoverenvuoto tai aiempi sairaalahoito alkoholihaittojen vuoksi
syöpädiagnoosi
aiemmin sairastettu aivoinfarkti
munuaisten krooninen vajaatoiminta
naissukupuoli ja
yli 65 vuoden ikä.
INR-arvoihin, jotka ovat suurempia kuin 4.5, on todettu liittyvän miltei kymmenen kertaa enemmän verenvuotoja kuin INR-tavoitteessa olevalla hoidolla 60.
820 potilaan aineistossa neljän seurantavuoden aikana sattuneista 18 vakavasta verenvuodosta 17 olisi ollut estettävissä 65.
Verenvuotoja ilmaantui ensimmäisen hoitokuukauden aikana 2.7 kertaa useammin kuin toisena hoitokuukautena 60, 64.
Tämän vuoksi terveydenhuollossa on kiinnitettävä erityisesti huomiota INR-laboratorioseurantaan hoidon alussa ja varfariinin lääkeaineinteraktioiden vuoksi jatkoseurannassa aina, kun potilaan lääkitykseen tehdään muutoksia.
Käytännössä INR-määritys olisi syytä tehdä noin kerran kuukaudessa, jos antikoagulaatiohoito toteutuu stabiilisti 2 ja 8.
Myös äkillinen suolistosairaus ja laajakirjoinen antibioottihoito K-vitamiinin imeytymishäiriöineen edellyttävät tihennettyä kannanottoa antikoagulaatiohoidon tasoon.
Tukoksen ehkäisy
Kirurgisiin toimenpiteisiin ja vuodelepoon liittyvän tukosvaaran vuoksi tukosprofylaksi on niiden yhteydessä tarpeellinen.
Tukoksen sairastaneet tai tukoksille alttiit henkilöt tarvitsevat pidennettyä (1 - 3 kuukauden) tukosprofylaksia vaikeiden sairauksien aikana sekä kirurgisen hoidon yhteydessä ja sen jälkeen 6.
Jopa 29 - 46 % syvistä laskimotukoksista on liittynyt alle kuukautta aiemmin suoritettuihin ortopedisiin tai muihin suuriin leikkauksiin 3.
Nämä tukokset ovat siten osittain vältettävissä asianmukaisella estohoidolla.
Ilman tukosprofylaksia suuren vaaran potilaista jopa 5 % saa fataalin keuhkoembolian 4.
Tukosprofylaksia varten on Suomen markkinoilla kolme pienimolekyylistä hepariinia:
daltepariini
enoksapariini ja
tintsapariini.
Lisäksi on saatavilla pentasakkaridivalmiste fondaparinuksi.
Käytännössä on usein tyydytty 5 - 7 vuorokauden estohoitoihin.
Pidennettyä profylaksia tarvitaan kuitenkin erityisesti
raskauden aikana
lapsivuodeaikana (kuusi viikkoa) sekä
ortopedisten polven ja lonkan proteesi- ja murtumaleikkausten jälkeen (neljä viikkoa) A
syöpäkirurgian yhteydessä (neljä viikkoa) 14 ja
tukosalttiilla tai tukoksen sairastaneella potilaalla 2.
Potilaan tukosvaara ilman profylaksia on esitelty taulukossa 4, 8.
Jokaisen leikkauspotilaan tukosvaara tulee arvioida yksilöllisesti.
Tukosaltis potilas tarvitsee toimenpiteen luonteesta riippumatta pitkäkestoista profylaksia, ellei hän saa pysyvää antikoagulaatiohoitoa.
Leikkauspotilaan vuotovaaran arvioinnista, ks. 1.
Lähes kaikki tehohoitopotilaat tarvitsevat tromboosiprofylaksia, ellei sille ole suoranaisia vasta-aiheita: aktiivinen verenvuoto, hoitoresistentti hypertensio tai pieni kreatiniinipuhdistuma (alle 30 ml/min: annoksen pienennys) 67.
Taulukko 4. Syvän laskimotukoksen (SLT) tai keuhkoembolian (KE) vaara (%) ilman tukosprofylaksia kirurgisilla potilailla. Vaaran aste Potilaan ominaisuudet SLT Distaalinen SLT Proksimaalinen KE Fataali Yhteensä Preventio
Pieni vaara
Pieni leikkaus, potilas alle 40 vuotta, ei vaaratekijöitä
2 0.4 0.002 0.2 Ei; varhainen mobilisaatio
Keskinkertainen vaara
Keskisuuri leikkaus, vaaratekijöitä
Pieni leikkaus, ei vaaratekijöitä, potilas 40 - 60-vuotias
Suuri leikkaus, potilas alle 40 vuotta, ei vaaratekijöitä
10 - 20 2 - 4 0.1 - 0.4 1 ¿ 2 Hepariini, sukat
Suuri vaara
Suuri leikkaus, potilas yli 40 vuotta ja aiempi SLT/KE, syöpä
Trombofilia, artroplastia, polvi tai lonkka, lonkkamurtuma
Suuri trauma, selkäydinvamma
40 - 80 10 - 20 0.5 - 5 4 - 10 Hepariini, fondaparinuksi, varfariini, sukat
Raskauden aikana
Raskaus lisää laskimotukosvaaraa suhdeluvusta 1/10 000 (ei-raskaana olevat) suhdelukuun 0.7 - 1.3/1 000 eli noin kymmenkertaistaa vaaran 68.
Suuressa retrospektiivisessa tutkimuksessa (72 000 raskautta) 72 %:lla löytyi muukin vaaratekijä kuin raskaus (perinnöllinen tai hankinnainen trombofilia) 69.
Raskausajan SLT:lle on tyypillistä se, että se kehittyy yli 80 %:lla vasempaan alaraajaan 69, 70.
Tämä johtunee siitä, että oikea iliacavaltimo painaa vasenta iliacalaskimoa risteyskohdassaan 71 ja johtaa useimmiten proksimaalisen iliofemoraalisen tukoksen syntyyn 72.
Embolisaatiovaara on tällöin lisääntynyt 164.
Synnytystapakin voi olla SLT:n vaaratekijä.
Alatiesynnytyksessä tukosvaara on 0.08 - 1.2 %, mutta sektiosynnytyksessä se on jopa 2.2 - 3.0 % 74.
Uusiutumisvaara raskausajan SLT:n jälkeen on 1 - 15 % 75, 76.
Yksi aikaisempi sairastettu tukos, joka liittyy ohimenevään vaaratekijään, edellyttää
raskaudenaikaista seurantaa (oireiden mukaan herkästi kuvantamistutkimukset) ja
antikoagulaatiohoitoa raskauden jälkeen.
Pelkkä trombofilian esiintyminen ilman sairastettua SLT:tä
siirtää hepariinihoidon aloittamisen raskauden loppupuolelle, tai hoito aloitetaan viimeistään heti synnytyksen jälkeen, jolloin vaara on suurimmillaan ja
sitä jatketaan vähintään kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen.
Yksi aikaisempi tukos trombofiliapotilaalla tai idiopaattinen tukos potilaalla, jolla ei ole pysyvää antikoagulaatiohoitoa, edellyttää
seurantaa tai profylaksia pienimolekyylisellä tai fraktioimattomalla hepariinilla raskauden aikana (yleensä raskausviikosta 12 alkaen) ja
kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen.
Ainoa varsinkin sikiön kannalta turvallinen lääke on hepariini, joka ei fraktioimattomana eikä fraktioituna (pienimolekyylinen hepariini) läpäise istukkaa 43.
Suuren vaaran potilaille profylaksi aloitetaan heti raskauden alussa.
Pienimolekyyliset hepariinit ovat syrjäyttäneet fraktioimattoman hepariinin raskausajan tukosprofylaksissa 77.
Pienimolekyylisen ja fraktioimattoman hepariinin käytöstä on suomalainen vertaileva tutkimus, jossa ei todettu eroja tehon eikä komplikaatioiden (vuoto, trombosytopenia) suhteen C
Kuukausia kestävän hepariiniprofylaksin (fraktioimaton hepariini) on todettu aiheuttavan raskauden aikana osteoporoosia 79, mutta fraktioimattomalla tätä vaaraa ei ole havaittu 80.
Pitkäkestoisessa raskaudenaikaisessa profylaksissa ei enää käytetä fraktioimatonta hepariinia 81.
Ensimmäisiä julkaisuja pienimolekyylisen hepariinin käytöstä raskauden aikaisen SLT:n ja KE:n hoidossa on jo ilmestynyt 81, 82, 83, mutta ne ovat olleet vasta seurantatutkimuksia ja tapausselostuksia. Toistaiseksi näyttö on positiivista C.
Pitkäaikaista pienimolekyylistä hepariinihoitoa voi kohdennetusti seurata anti-FXa-mittauksin 7.
Leikkausten ja yleissairauksien sekä muun pitkän immobilisaation yhteydessä
Syvä laskimotukos on usein ehkäistävissä, kun tukokselle on altistamassa
äkillinen muu sairaus, kuten infektio tai sydämen vajaatoiminta taikka muu pitkittynyttä vuodelepoa edellyttävä sairaus
tapaturma tai
leikkaus.
Varhainen mobilisaatio leikkauksen jälkeen vähentää tukosalttiutta.
Traumojen yhteydessä varhainen mobilisaatio ja raajaan varaaminen vähentävät tukosriskiä.
Anamnestisin tiedoin on otettava huomioon myös muusta syystä lisääntynyt tukosalttius.
Verihiutaleiden toimintaa estävät lääkkeet vähentävät SLT:n ja KE:n esiintyvyyttä kirurgisilla ja sisätautipotilailla A, mutta hepariineilla on parempi teho kuin asetyylisalisyylihapolla tukosten ehkäisyssä 8.
Pienimolekyylinen hepariini on vähintään yhtä tehokas kuin fraktioimaton hepariini laskimotukosten ehkäisyssä leikkauksen yhteydessä A.
Isojen leikkausten yhteydessä hepariini pienentää merkittävästi tromboembolisten komplikaatioiden esiintymistä (ks. taulukko 5).
Eurooppalaisen tavan mukaan aloitetaan
hepariinihoito joko 12 tuntia ennen toimenpidettä C ja sitä jatketaan 12 tunnin kuluessa leikkauksesta.
Tuoreen systemoidun katsauksen mukaan myös hepariinihoidon aloitus leikkauksen jälkeen on mahdollista 84.
Tromboosin estoteho hepariineilla on sitä parempi, mitä lähempänä ennen leikkausta tai sen jälkeen se ajoitetaan, tällöin kuitenkin kliinisesti merkittävien vuotojen riski kasvaa.
Fondaparinuksilla tromboosin ehkäisy aloitetaan kuusi tuntia haavan sulkemisen jälkeen.
Sitä jatketaan vähintään immobilisaation ajan.
Pidennetty profylaksi (yksi kuukausi) on aiheellinen
polvi- ja lonkkaproteesien asentamisen yhteydessä
lonkkamurtumien hoidossa ja
syöpäleikkauksen yhteydessä (mahan ja lantion alueella) A.
Suuren vaaran potilailla, joilla on esimerkiksi aikaisemmin ollut (idiopaattinen tai toistunut) laskimotukos, syöpä tai tukokselle altistava hyytymishäiriö (ks. suosituksen kohta Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian kliiniset vaaratekijät) ehkäisyä suositellaan jatkettavaksi ainakin 3 - 4 viikkoa leikkauksen jälkeen, ellei käytössä ole pysyvää antikoagulaatiohoitoa (pidennetty profylaksi) A, 85.
Vaikeiden vammojen jälkeen profylaksi on aiheellinen sairaalahoidon ja laitoskuntoutuksen ajan sekä tietyissä tapauksissa kotihoidossa kuntoutuksen alkuvaiheessa.
Tuoreiden tutkimusten mukaan myös alaraajoihin kohdistuviin pienempiin toimenpiteisiin, kuten polven tähystykseen, liittyy suurentunut tromboosiriski 86, 87.
Yleissairauksista johtuva pitkittyvä vuodelepo esimerkiksi aivohalvauksen, sydämen vajaatoiminnan tai vaikean infektion takia lisää huomattavasti laskimotukosalttiutta.
Sitä voidaan pienentää hepariinihoidolla (taulukko 5). Hoidon hyöty on osoitettu
isoissa leikkauksissa A
avoimen eturauhasleikkauksen ja selkäydinvamman yhteydessä B
äkillisen sydäninfarktin yhteydessä A
iskeemisen aivoinfarktin yhteydessä A
yleissairauksissa pitkittyneen vuodelevon yhteydessä B
Varfariinihoidon sijasta annettava pienimolekyylinen hepariini helpottaa sairaalahoitoa K-vitamiinin imeytymishäiriön aikana, esimerkiksi käytettäessä pitkäaikaista parenteraalista ravitsemusta, suolistosairaudessa, laajakirjoisen antibioottihoidon aikana ja silloin, kun tarvitaan toistuvia operatiivisia tai muita toimenpiteitä.
Varfariiniin siirtyminen ajoitetaan potilaan kotiutumisen mukaan.
Fondaparinuksi on uusi ihon alle annettava tukoksia estävä lääke.
Fondaparinuksin vaikutus perustuu hyytymistekijä Xa:n spesifiseen antitrombiinivälitteiseen estoon.
Ensimmäiset sitä koskevat kliiniset tutkimukset liittyivät ortopedisten leikkausten jälkeiseen tukosten ehkäisyyn.
Viidessä eri tutkimuksessa fondaparinuksi esti kaksi kertaa enemmän venografialla havaittavia tukoksia kuin enoksapariini (40 mg x 1 tai 30 mg x 2) keskimäärin viikon kuluttua toimenpiteestä (4.1 - 12.5 % fondaparinuksiryhmissä ja 9.2 - 27.8 % enoksapariiniryhmissä) A.
Vertailussa on kuitenkin huomattava, että enoksapariinihoidon ajoitus leikkaukseen nähden oli suositusten mukainen vain noin 25 % potilaista. Sen keskimääräinen aloitusaika leikkauksen jälkeen oli noin 20 tuntia.
Leikkausten ja vuodelevon yhteydessä käytettäviä mekaanisia tukoksen estäjiä ovat
hoitosukat
alaraajoja jaksoittain puristavat laitteet ja
jalkapohjapumput.
Teho paranee vielä, kun edellä lueteltuihin yhdistetään tromboosinestolääke, kuten hepariini A.
Tukos voi olla oireeton, joten tukosalttiilla henkilöllä kuvantaminen on tarpeen, jos potilas esimerkiksi kuumeilee tai CRP pysyy koholla.
Pitkä (yli kymmenen tunnin) paikoillaan istuminen esimerkiksi matkalla altistaa syvälle laskimotukokselle 88.
Tukokselle tavallista alttiimpien henkilöiden olisi suotavaa käyttää tromboosin estoon hoitosukkaa pitkillä lennoilla 89.
Hoitosukan on osoitettu estävän tukoksia, mutta suuren vaaran potilaiden olisi käytettävä pienimolekyylista hepariinia C, ellei ole käytössä varfariinia.
Jos INR ei ole välillä 2.0 - 3.0, suositellaan profylaktisen hepariiniannoksen ottamista esimerkiksi puoli tuntia ennen lennon alkua.
Taulukko 5. Tilat, joissa syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian ehkäisevä lääkehoito on tarpeellinen. Laskimotukokselle altistava tila Näytön taso Huomioitavaa
Kirurgiassa
Lonkka- ja polviproteesikirurgia
Neurokirurgia
Iso gynekologinen leikkaus
Traumat: selkärankavamma, monivamma, lonkkamurtuma
A vähintään 7 - 10 vrk leikkauksen jälkeen, mutta jopa neljä viikkoa, jos muita vaaratekijöitä
Avoin eturauhasleikkaus
Selkäydinvamma
B
Yleissairauksissa
Akuutti sydäninfarkti
A Usein trombolyysi ja/tai pienimolekyylinen hepariini hoitona itse tautiin
Laskimotukokselle altistava tila
Iskeeminen aivoinfarkti
A
Pitkittynyt vuodelepo esimerkiksi syövän, sydämen vajaatoiminnan, vaikean keuhkosairauden, infektion tms. vuoksi
B Vähintään 7 - 10 vrk tai pidemmän immobilisaation ajan
Liikkumisrajoitukset ja kotihoito
Jos jalka on vahvasti turvoksissa, vuodelepo sairaalahoidossa ja jalan kohoasento ovat aiheellisia.
Erotusdiagnostiikassa tulee tällöin sulkea pois verenpurkautuma ja aitiopaineoireyhtymä.
Jos turvotus aiheuttaa jalan kuoliouhkan, tarvitaan leikkaushoitoa.
Komplisoitumaton SLT ei edellytä immobilisaatiota.
Jalan sidonnan ja hepariinihoidon aloituksen jälkeen potilas voidaan mobilisoida B.
Nopea mobilisaatio ja hepariinien kätevä anto ovat mahdollistaneet myös turvalliseksi ja taloudelliseksi osoittautuneen avohoidon komplisoitumatonta syvää laskimotukosta sairastaville A.
Turvotuksen laskettua tulisi potilaalle suositella hoitosukan päivittäistä käyttöä kahden vuoden ajan ja vaikeammissa tapauksissa jopa pysyvästi, jotta voitaisiin estää jopa puolelle potilaista muuten kehittyvää posttromboottista oireyhtymää.
Yksilöllisesti sovitettu hoitosukka vähentää oireyhtymän ilmaantuvuuden puoleen C.
Laskimotukoksen hoidon kustannuksista ks. 8.
Ohjeita tutkimuksista, seurannasta ja sairauslomista
Varfariinilääkityksen saaminen hoitotasolle vie yleensä 5 - 7 päivää.
Tämä on helppo toteuttaa potilaan ollessa sairaalassa.
Jos kyseessä on komplisoitumaton SLT ja potilas on yhteistyökykyinen, hoito voidaan järjestää kotona ja potilasta seurataan alkuun tihein poliklinikkakäynnein.
Pienimolekyylinen hepariini jatkuu, kunnes INR on ollut hoitoalueella kaksi vuorokautta.
Tukoksen uusiutumisvaara arvioidaan sen mukaan, mitä tiedetään
potilaan taudin perinnöllisyydestä
aiemmasta esiintymisestä ja
vaaratekijöistä.
Tässä yhteydessä tehdään tukosalttiustutkimukset SLT- tai KE-diagnoosin varmistuttua jo ennen antikoagulaatiohoidon alkua. Tällöin selviävät yleisimmät tukosalttiuden syyt.
Koska tukosalttiuden tunnetut geenivirheet selittävät valtaosan tukosalttiudesta eikä geenitestin tulos toisin kuin hyytymistekijöiden pitoisuus ja aktiviteetti riipu akuutista tukoksesta tai sen hoidosta, tukosalttiustestaus voidaan tehdä akuutissa vaiheessa. Antikoagulaatiohoitoa ei keskeytetä, jos potilaalla on homotsygoottinen geenivirhe tai geenivirheiden yhdistelmä. Jos antikoagulaatiohoito katsotaan turvalliseksi lopettaa, tukosalttiustestauksen voidaan tehdä 1 - 3 kuukautta antikoagulaatiohoidon lopetuksesta, jolloin akuutin faasin reaktio on ohitse ja hyytymistekijätasot ovat palautuneet hoidon jälkeen perustasolleen.
Ensimmäinen tukos alttiiseen sukuun kuuluvalla potilaalla edellyttää tietoa syystä, ennen kuin päätös antikoagulaatiohoidon lopettamisesta on tehtävissä.
Antitrombiinin sekä proteiinien S ja C pitoisuudet voivat olla pieniä tukoksen aiheuttaman kulutuksen vuoksi, mutta nämä poikkeavuudet ovat tukosalttiuden syinä harvinaisia.
Proteiinien S ja C pitoisuudet pienenevät varfariinihoidon alkupäivinä.
Hyytymistekijä VIII:n aktiivisuus saattaa olla lisääntynyt akuutin vaiheen reaktiona. Sen määritys voidaan tarvittaessa toistaa esimerkiksi kolmen kuukauden kuluttua.
Varfariinihoito ei vaikuta suoraan FVIII:n aktiivisuuteen.
Fosfolipidivasta-aineoireyhtymä vaatii toistetun näytteenoton kolmen kuukauden kuluttua.
Sen vasta-ainetasoja osoittavat kardiolipiini- ja beeta2-glykoproteiinitutkimukset ovat luotettavia antikoagulaatiohoidon aikana.
Negatiivinen tulos lupusantikoagulantin määrityksessä on pois sulkeva.
Edellä mainitut poikkeavuudet voidaan määrittää ilmiön pysyvyyden sulkemiseksi pois, jos antikoagulaatiohoito lopetetaan.
Ensimmäisen asteen sukulaiset tutkitaan tarpeen mukaan perinnöllisissä tukosalttiustiloissa, ja heille on annettava tietoa tukoksille altistavista tekijöistä profylaksia ajatellen.
Taudin alkuvaiheessa potilas tarvitsee emotionaalista tukea.
Hänelle opetetaan
antikoagulaatiohoidon toteutus ja
järjestetään hoitosukan sovitus.
Sairaalasta pääsyn jälkeen potilaan tulee käydä säännöllisesti antikoagulaatiohoidon seurannassa.
Seurannan aikana useimmille potilaille tulee mieleen kysymyksiä sairaudestaan, ja näiden esittämiseen tulee järjestää tilaisuus avohoidossa.
Sairausloman pituus on komplisoimattomassa KE:ssä vähintään 2 - 4 viikkoa.
Komplisoituneessa taudissa se määräytyy tapauskohtaisesti.
Pulmonaalihypertensiota epäiltäessä sydämen kaikututkimus tulisi uusia kahdeksan viikon kuluttua.
Siihen mennessä pulmonaalipaine ja sydämen oikean puolen toiminta tasoittuvat.
Tästä tutkimuksesta on hyötyä jatkoseurantaa ajatellen varsinkin niille potilaille, joiden keuhkovaltimopaine on kohonnut 90.
Porrastus
Antikoagulaatiohoidon seuranta kuuluu avohoitoon.
KE-potilaan tulee käydä seurannassa ennen töihin paluuta (2 - 4 viikon kuluttua).
Niille potilaille, joilla on todettu löydöksiä selvästä pulmonaalipaineen noususta sydämen kaikututkimuksessa, tulee järjestää sydämen kaikututkimus sairaalassa kahdeksan viikon kuluttua.
Kaikille potilaille järjestetään seurantakäynti, jos antikoagulaatiohoito aiotaan lopettaa.
Tällöin selvitetään potilaan vointi ja taudin uusiutumiseen ja posttromboottiseen oireyhtymään liittyvät asiat.
Jos tukosalttiustutkimuksia ei ole tehty taudin alussa tai niiden tuloksissa on tarkistettavaa, tutkimukset tulee tehdä tai toistaa kolme kuukautta antikoagulaatiohoidon lopettamisen jälkeen.
Taulukossa 4 on esitetty SLT:n ja KE:n riski. Sama vaara kohdistuu myös sisätautipotilaisiin, jotka joutuvat vuodelepoon esimerkiksi vaikean infektion, sydämen vajaatoiminnan tai sydäninfarktin taikka neurologisen sairauden vuoksi.
Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Puheenjohtaja
Riitta Lassila, dosentti, osastonylilääkäri; HYKS, hematologian klinikka, hyytymishäiriöyksikkö
Matti Halinen, dosentti; KYS, konservatiivisten alojen tulosalue
Veli-Pekka Harjola, LT; HYKS, sisätautien klinikka
Risto Kaaja, sisätautiopin dosentti, diabeteshoidon erityispätevyys, erikoislääkäri; HUS:n naistenklinikka
Ilkka Kunnamo, LKT, terveyskeskuslääkäri; Saarijärven-Karstulan seudun terveyskeskus
Hannu Manninen, dosentti, osastonylilääkäri; KYS, radiologia
John Melin, LL, osastonylilääkäri; Keski-Suomen keskussairaala, sisätaudit
Paula Mustonen, LT, plastiikkakirurgian erikoislääkäri, apulaisopettaja; KYS ja Kuopion yliopisto, kirurgian klinikka (Käypä hoito -toimittaja)
Sinikka Pohjola-Sintonen, dosentti, vs. sisätautiylilääkäri; Peijaksen sairaala, sisätautien osasto
Juha Sinisalo, LKT; HYKS, sisätautien toimiala, kardiologian klinikka
Jorma Teittinen, LL, sisätautien erikoislääkäri, ylilääkäri; Keski-Suomen keskussairaala, päivystyspoliklinikka ja tarkkailuosasto
Sidonnaisuudet
Matti Halinen: Tutkijana lääketutkimuksessa (Astra-Zeneca), siihen liittyen satunnaisia asiantuntijatehtäviä.
Veli-Pekka Harjola: Luennoitsijana eri lääketehtaiden järjestämissä koulutustilaisuuksissa. Ulkomaan kongressimatkoja eri lääketehtaiden rahoittamana. Tutkijana eri lääketehtaiden lääketutkimuksissa.
Risto Kaaja: Ei sidonnaisuuksia.
Ilkka Kunnamo: Ei sidonnaisuuksia.
Riitta Lassila: Luennoitsijana lääketehtaiden järjestämissä koulutustilaisuuksissa. Ulkomaan kongressimatkoja eri lääketehtaiden rahoittamana. Toiminut eri lääketehtaiden asiantuntijana (Astra-Zeneca, AventisPharma, Pharmacia, Sanofi-Synthelabo, Orion, Baxter, Hemapure).
Hannu Manninen: Ulkomaan kongressimatkoja työnantajan lähettämänä ja katetrivalmistajien rahoittamana.
John Melin: Luennoitsijana eri lääketehtaiden tukemissa tilaisuuksissa. Ulkomaan kongressimatkoja eri lääketehtaiden rahoittamana. Tutkijana eri lääketehtaiden lääketutkimuksissa. Lääkäriaseman toimitusjohtaja (Jyväs-Tuma).
Paula Mustonen: Ei sidonnaisuuksia.
Sinikka Pohjola-Sintonen: Luennoitsijana eri lääketehtaiden koulutustilaisuuksissa. Tutkijana eri lääketehtaiden rahoittamissa lääketutkimuksissa. Ulkomaan kongressimatkoja eri lääketehtaiden rahoittamana.
Juha Sinisalo: Ei sidonnaisuuksia.
Jorma Teittinen: Luennoitsijana ja kouluttajana lääketehtaiden järjestämissä koulutustilaisuuksissa. Ulkomaan kongressimatkoja työnantajan lähettämänä ja lääketehtaiden rahoittamana.
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Itse olen Risto kaajan opeissa ollut ja tiedän asioista sanoisin aika paljon.Valitettavasti myös omakohtaisena kokemuksena.
Vaikka töissä eräässä hussin sairaalassa usein tuntuu että elätte ihan omissa ympyröissänne ja ovenkin väliin olen muutamaan otteeseen jäännyt..t. osastonsihteeri, joka ei uskalla syödä lääkärien pöydässä. (näkymätön sääntö)
Vierailija:
Vaikka töissä eräässä hussin sairaalassa usein tuntuu että elätte ihan omissa ympyröissänne ja ovenkin väliin olen muutamaan otteeseen jäännyt..t. osastonsihteeri, joka ei uskalla syödä lääkärien pöydässä. (näkymätön sääntö)
Aihe on ymmärtämättömälle liian vakava asia pohdittavaksi edes näin av palstalla!
Joo, kyllä me lääkärit-kin ihmisiä ollaan ja lapsia saadaan.Siksi " vaivaudun" jopa vauvalle =))
vaan siellä me kaikki istutaan ja rupatellaan, niin lääkärit, hoitajat, sairaalahuoltajat kuin sihteeritkin.
eikä sitä loppujen lopuksi enää kukaan uskalla rikkoa kirjoittamatonta sääntöä!
t.keuhkoveritulpan saanut